Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца

Колдакр Бен

Представьте себе, что биомедицинские журналы прибегли к новой политике, требующей, чтобы все авторы Западной Европы или Северной Америки проходили процедуру стандартной независимой экспертизы, но авторы других стран — независимую экспертизу с дополнительными препятствиями. Эта политика может показаться нечестной, но представьте, что журнал заявил: исследования показали, что среди статей из других стран гораздо сильнее преобладает подделка, субъективность и халтура.113

Я думаю, скорее всего, он прав, и мы должны судить каждую статью по ее заслугам, хотя мне немного хочется, чтобы он оказался неправ. Также интересно отметить, что после того, как журналJAMAввел правило по «независимому специалисту по статистике», количество оплаченных индустрией испытаний, опубликованных на его страницах, значительно снизилось.114

В целом, единый подход к конфликтам интересов гласит о том,

что они должны скорее декларироваться, чем объявляться вне закона, и для такой политики существуют две причины. Прежде всего, мы надеемся, что она позволит читателю решать, субъективен ли кто-то; а во-вторых, есть надежда, что она посодействует смене поведения. Когда я говорю, что врачей следует вынуждать размещать в приемных и на рабочих столах на видных местах заметки о том, от каких именно компаний они получали деньги и услуги и какие именно лекарства производят эти компании, это частично обосновано тем, что хоть немного, но врачам будет стыдно. Солнечный свет — мощное средство дезинфекции, что было доказано во многих других сферах. В Лос-Анджелесе простое размещение в окнах всех ресторанов оценки по состоянию гигиены на кухне привело к повышению стандартов. А статистика по автомобильной безопасности привела к тому, что потребитель стал требовать более безопасные автомобили.

Однако в случае с медициной декларация более сложна, чем обычный рейтинг гигиены или безопасности, потому что не всегда ясно, что следует декларировать. Конфликт интересов, в конце концов, выходит далеко за пределы простых выплат фармацевтической индустрии отдельным врачам. В США — это прозвучит странно для читателей в Великобритании — онкологи получат больше денег, если будут лечить своих пациентов при помощи внутривенных инъекций, а не простыми таблетками: свыше половины общественного дохода онкологов приносит назначение химиотерапии, итак, есть место для конфликта интересов. Аналогичные проблемы могут возникнуть в Великобритании при том, что врачи общей практики управляют бюджетом на своей территории и имеют выгоду от некоторых предоставляемых ими услуг. И аналогичные проблемы могут возникнуть, когда люди пишут о лечении, которое они предоставляют, даже там, где нет корпоративного вмешательства, просто из смутного чувства профессиональной лояльности.

В одном исследовании, например, рассматривали, считалось ли в научных статьях, что радиотерапия идет на пользу пациентам, у которых удалена определенная часть опухоли, но стадия онкологии не известна: 21 из 29 специалистов по радиотерапии считал, что ее нужно проводить, в сравнении с 5 из 34 врачей-консультантов других специальностей.115 Аналогичная двойственность наблюдается, например, и при оценке риска кардиологических операций с отключением сердца и так далее. Поразительно некрасиво вели себя поборники скрининга рака груди, которые преувеличивали преимущества и скрывали вред (такой как медицинские риски от ненужных процедур для женщин, которым неправильно поставили диагноз), просто потому что были страстно преданы процедуре.

Теоретики конспирации — которые, естественно, находили проблемы в медицине — пошли дальше и построили замки в облаках с огромным количеством перекликающихся россказней о конфликтах интересов. Для них все время кто-то субъективен по любым вопросам, потому что у кого-то сестра работает в правительстве или потому что где-то в университете, где кто-то работает, лицо, с которым этот некто, вероятно, никогда не встречался, имеет мнение по вопросу, которое могло бы быть выгодным индустрии. Теоретики конспирации затем все это объявят секретом,намеренноутаенным, тогда как в реальности никто, вероятно, не предполагал таких продуманных и тонких фантазий.

Итак, в большинстве случаев, если только это приемлемо, ученые и врачи имеют тенденцию сосредоточиваться на получении деклараций по основным финансовым интересам, часто всего за последние три года, а эти экзотические и смутные элементы оставляют в покое. Некоторые действительно заходят дальше. Штат журналаBMJчасто декларирует членство в политических партиях и прочих организациях, что замечательно, но когда вы отходите от темы денег, вас заносит на территорию, где вы ощущаете себя оккупантом в чужой личной жизни; более того, по мере того, как все становится более поверхностным, решения о том, что декларировать, становятся более произвольными, и возможно, вы еще сильнее дезориентируетесь, что декларировать, а что нет. Поскольку молодые люди все меньше и меньше заботятся о секретных настройках в Facebook, возможно, в будущем для всех наступит радикальная прозрачность информации.

Но у нас есть еще один нерешенный вопрос. Принимают ли люди во внимание конфликт интересов,

когда читают чьи-либо заявления? Факты свидетельствуют, что да. В испытании от 2002 года были произвольно отобраны 300 читателей из базы данных научного журнала. Они были разделены на две группы.116 Обеим группам была направлена копия краткого отчета, описывающая то, как боль при опоясывающем герпесе могла оказать значительное влияние на быт пациента; но каждой группе выдали слегка разные версии. Читатели первой группы увидели документ с измененными именами авторов и декларацией конкурирующих интересов, указывающий, что они являются сотрудниками фиктивной компании, занимающейся лечением этого симптома, и потенциально у них имеется запас товара по этой проблеме. Читателям второй группы отправили тот же самый документ, но вместо информации о трудоустройстве авторов и о запасах товара там было утверждение о том, что авторыне имеликонкурентных интересов. Затем людей в каждой группе просили оценить исследование по шкале от одного до пяти баллов с точки зрения интереса, важности, релевантности, ценности и правдоподобия. 59 % анкет вернулось (процент удивительно высок), и результаты были ясны: люди, которым сказали, что авторы имели конкурентные интересы, думали, что исследование было значительно менее интересным, важным, релевантным, ценным и правдоподобным.

Итак, понятно, что людям есть дело до конфликтов интересов. И по этой причине специфические финансовые отношения с фармацевтическими компаниями обычно декларируются в научных статьях. Кажется, система действует довольно хорошо, но даже когда о конфликтах заявляют четко, это может быть указано только в научной статье, а не в последующей вытекающей из нее работе, такой как инструкция или обзорная статья. В одном исследовании от 2011 года взяли репрезентативный образец мета-анализов — систематических конспектов всех испытаний в сфере — и посмотрели, описываются ли там конфликты интересов отдельных испытаний, которым подводится итог. Из двадцати девяти рассмотренных мета-анализов только в двух докладывалось о спонсорах включавшихся туда испытаний.117 Это является ясным доказательством того, что мета-анализы — читаемые многими и значимые документы — просто умалчивают об этом важном вопросе.

Нам должно быть ясно, что декларация конфликтов не является финальным пунктом, и, как любое вмешательство, она может иметь побочные эффекты, которые, как минимум, нужно рассматривать наряду с основной прибылью. Например, некоторые спорили, что вынужденное раскрытие конфликта интересов приведет к тому, что врачи займутся «стратегическим преувеличением»,118 зная, что их высказывания будут проигнорированы, если будет предположение, что они действуют как подставные лица. Это подтверждается фактами из литературы по поведенческой экономике, хотя только психологическими экспериментами, проведенными в лабораторных условиях.119 Также на них может оказать влияние чувство «морального разрешения»: поскольку вы заявили о своем интересе, вы можете свободно давать субъективные советы, потому что реципиент предупрежден. Это интересные идеи: в целом, я бы лучше раскрыл информацию.

Но это детали. У меня есть сильное подозрение, что когда вы увидите масштаб этой проблемы, вы будете слегка поражены. В недавнем соцопросе в США рассматривали старших врачей. 60 % заведующих отделениями получали деньги от индустрии за то, что выступали в качестве консультантов, спикеров, являлись членами консультативных советов, директорами и т. д.120

ProPublica,некоммерческая организация журналистских расследований в США, выполнила потрясающую работу в рамках кампании «Доллары для врачей», создав огромную, публично доступную базу данных по оплатам врачам.121 Отдельные фармацевтические компании были вынуждены разместить эту сведенную воедино информацию на своих веб-сайтах, в основном, после проигрыша судебных дел. Нанастоящий момент ProPublica агрегировала данные на суммы свыше 750 миллионов долларов от таких компаний, как AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck и многих других. Последняя часть информации содержит детали по обедам: итак, могу сказать вам, что д-р Эмерт из Уэст-Холливуд поел на 3065 долларов, а оплатила ему обед компания Pfizer в 2010 году, и это всего один произвольно взятый пример.122 Но тогда как для меня это просто любопытство, для пациентов и прочих людей в США эти данные явились озарением, показав силу информации, собранной в одном месте, где ее можно найти и проанализировать. Любой человек может последить за своим врачом и посмотреть, сколько он прикарманил, к ужасу и злости врачей по всей стране. И любой может понаблюдать за группой врачей, увидеть, какой кошмар за этим скрывается: в целом, деньги получали 17700 врачей, а 384 из них получили больше 100000 долларов США.