Травматология и ортопедия: конспект лекций
Шрифт:
Крысы, мыши, кошки, собаки и лисицы являются переносчиками тяжелого инфекционного заболевания – бешенства. Змеиные укусы из-за возможного развития параличей (в результате действия нейротоксина) и гемолитических осложнений особенно опасны.
Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедированием.
Огнестрельные ранения могут быть сквозными или слепыми. Пулевые раны более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу, чем осколочные. Минно-взрывные ранения сопровождаются
Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.
Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении химическими или радиоактивными агентами следует говорить о комбинированном поражении.
По отношению к полостям ранения подразделяют на проникающие и непроникающие.
Могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, костей, суставов, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов и нервов.
Диагностика. При ранах мягких тканей определяются:
1) точная локализация, форма, состояние краев раны, ее размеры (три измерения), направление раневого канала;
2) вид и интенсивность кровотечения;
3) признаки раневой инфекции;
4) наличие или отсутствие повреждения сосудов, нервов, сухожилий, мышц, костей, суставов.
Первая помощь при ранении направлена на остановку и предупреждение микробного загрязнения и развитие инфекции.
При любых ранах вводится противостолбнячная сыворотка в количестве 3000 АЕ по Безредко.
Амбулаторному лечению подлежат поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий и костей.
Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке.
В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку (ПХО) поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей.
Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Сначала проводится обработка окружности раны. Сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными бензином, 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодонатом или другим антисептиком.
Операционное поле изолируется стерильными салфетками или полотенцем.
В амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную
Понятие «радикальность первичной хирургической обработки» определяет соблюдение определенных требований:
1) широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, дающий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилучшие условия для процессов биологического самоочищения;
2) декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального;
3) ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;
4) иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза;
5) многократное орошение раны растворами антисептиков с аспирацией промывной жидкости;
6) сохранение всех осколков, связанных с надкостницей и мягкими тканями;
7) полноценное дренирование раны;
8) околораневая инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;
9) рыхлая тампонада салфетками, смоченными антисептическими жидкостями, водорастворимыми мазями и сорбентами осмотического действия;
10) адекватная иммобилизация поврежденного сегмента конечности.
Ушивание раны следует проводить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают кетгутовые швы, а на кожную рану – второй этаж шелковых (капроновых, лавсановых) узловых швов. Между швами на 1–2 суток оставляют обычно выпускник для раневого экссудата.
Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполноценная хирургическая обработка, наличие недренирующихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.
Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует.
Неушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к значительному удлинению сроков лечения; формируется широкий, иногда обезображивающий и нарушающий функцию рубец.
Закрытие раны выполняется наложением первичного шва, первично-отсроченного шва, раннего и позднего вторичного шва. Первичный шов раны показан при уверенности в полноценности произведенной ПХО, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции.