Травматология и ортопедия: конспект лекций

Жидкова Ольга Ивановна

Экзартикуляция предплечья и голени – менее травматичная операция, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей.

Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации.

Ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах

здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться.

Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет серьезной опасности. Усечение в пределах кисти, стопы и нижней трети голени может быть выполнено после выведения пострадавшего из шока.

Способы ампутации

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Способ имеет недостатки – большая вероятность развития вторичной инфекции, концевого остеомиелита; образование грубого массивного рубца на конце культи с вовлечением нервных окончаний, обусловливающих сильные боли в культе, в том числе и фантомные.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при

сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы получают неполноценное дистальное прикрепление.

Способ высокой кожно– фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными.

Обработкакостей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периостопластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.

Закрытие опила одной кости чаще применяется для улучшения кровоснабжения дистального конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии.

Костнопластический способ – из удаляемой части кости формируется костный трансплантат, который на надкостничной ножке используется для покрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечениемышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц.

Миопластика не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и перерождается в рубцы.

Обработкасосудов. Все сосуды перевязываются кетгутом, магистральные артерии – двумя кетгутовыми лигатурами, мышечные сосуды прошиваются. Артериальные и венозные сосуды перевязываются раздельно.

Кровотечение из кости останавливается с помощью стерильного воска, тампонадой, мышечным лоскутом на ножке или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.