Травматология и ортопедия: конспект лекций
Шрифт:
Рисунок кости становится смазанным, происходит истончение или исчезновение костных балок как следствие усиленной резорбции. Относительно рано появляется отслоенный или линейный периостит. Более раннюю диагностику позволяют осуществить томограммы, рентгенограммы с прямым увеличением, компьютерные томограммы.
Измерение внутрикостного давления. При остром остеомиелите внутрикостное давление достигает уровня 300–400 мм вод. ст. в течение 5-10 мин измерения (у здоровых оно не превышает 50мм вод. ст.).
Лечение острого гематогенного остеомиелита. Основные принципы лечения (по
1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;
2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;
3) лечение местного очага.
Консервативное лечение. Целесообразно проведение массивной антибактериальной терапии с момента установления диагноза.
Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков. В тяжелых случаях оправдано внутривенное введение 5-10 млн Ед. пенициллина через 4 ч. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампициллину назначают оксациллин, нафициллин – препараты, устойчивые к -лактамазе. При повышенной чувствительности к пенициллину назначают цефалоспорины.
При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны современные аминогликозиды. На псевдомонады эффективно воздействуют комбинации современных аминогликозидов с карбенициллином или тикарциллином, а на клебсиеллы – аминогликозиды и цефалоспорины.
Существуют одно-, двух– и трехкомпонентные схемы лечения.
Трехкомпонентная схема лечения: -лактамный препарат + + аминогликозид + антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин).
Двухкомпонентная схема: цефалоспорины III поколения + + аминогликозид.
Однокомпонентная схема: цефалоепорины IV поколения; карбапенемы; фторхинолоны IV поколения: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.
Курс антибактериальной терапии равен 1–1,5 месяц со сменой антибиотика через 7-10 дней.
Предпочтение отдается внутривенному и внутриартериальному способам введения антибиотиков, возможны также внутрикостный способ, нагрузка клеточных элементов аутокрови пациента.
Для повышения резистентности организма больного используются стафилококковый анатоксин, противостафилококковая гипериммунная плазма, противостафилококковый -глобулин. Эффективно прямое переливание крови от доноров, которые предварительно были иммунизированы стафилококковым анатоксином.
С целью улучшения периферического кровообращения и дезинтоксикации показано переливание гемодеза, реополиглюкина.
При появлении признаков метаболического ацидоза и гипокалиемии необходимо переливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином, растворов соды и калия, дисоля, стабизола, реамберина.
Консервативное лечение предполагает также тщательный уход за больными, полноценное питание, иммобилизацию конечности гипсовой повязкой и физиотерапию.
Наиболее рациональным методом оперативного лечения является декомпрессивная остеоперфорация, которая создает декомпрессию костномозговой полости, находящейся при воспалении костного мозга под повышенным давлением.
Образованные в кортикальном слое фрезевые отверстия являются теми клапанами, с помощью которых происходит снижение внутрикостного давления, что, в свою очередь, способствует улучшению кровообращения в костномозговой
Лечение хронического гематогенного остеомиелита см. «Посттравматический остеомиелит».
3. Атипично протекающие формы гематогенного остеомиелита
Абсцесс Броди
Абсцесс Броди – внутрикостный абсцесс, вызываемый чаще всего патогенным стафилококком. Заболевание развивается незаметно для больного, без четких клинических проявлений. Иногда может начинаться остро с типичной клинической картиной гематогенного остеомиелита.
Клиника заболевания в стадиях уже сформировавшегося абсцесса скудна: ноющие боли в области метафиза кости, усиливающиеся по ночам и после физических нагрузок, локальная болезненность. Общая реакция на существующий гнойник отсутствует, но возможна при обострении заболевания.
В анамнезе отмечаются повышение температуры тела, а также болевой синдром, который ошибочно связывался с какой-то травмой.
Рентгенодиагностика. В губчатом веществе метафиза большеберцовой кости (80 % поражений) определяется полость круглой или овальной формы с очерченными контурами и перифокальным остеосклерозом. Периостальные изменения прослеживаются не у всех больных.
На операции в полости обнаруживаются гной и пиогенная мембрана, выстилающая внутреннюю стенку полости. После удаления гноя, выскабливания полости до кровоточивости стенок и промывания ее растворами антисептиков проводится мышечная или костная пластика, что обеспечивает стойкое выздоровление больных.
Склерозирующий остеомиелит Гарре
Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в конечности, без гипертермии. Образование флегмон и гнойных свищей наблюдается редко. Течение воспалительного процесса вялое.
Клинически характеризуется болями (чаще ночными) в конечности, нарушением функции, умеренным повышением температуры, повышением СОЭ и лейкоцитоза.
Рентгенологически – резко выраженный склероз диафизарной части длинной трубчатой кости (чаще – большеберцовой). На фоне склероза имеются небольшие (до 0,5 см в диаметре) очаги разрежения костной ткани. Костномозговая полость с течением времени сужается и может полностью склерозироваться; одновременно диафиз кости веретенообразно утолщается.
Консервативный вид лечения является основным и предполагает введение антибиотиков (лучше внутрикостно или посредством электрофореза), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапию), лучевую терапию.
Хирургическое лечение затруднено тем, что в резко склерозированной на большом протяжении кости очень трудно обнаружить и ликвидировать множество мелких остеомиелитических очагов, а их оставление приводит к рецидиву заболевания, поэтому оперативное лечение показано при выраженном обострении заболевания с признаками абсцедирования или флегмон.