Травматология и ортопедия
Шрифт:
2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;
3) гангрена конечности различной этиологии;
4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;
5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.
Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:
1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;
2) хронический остеомиелит
3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.
Способы ампутаций конечностей следующие:
1) круговой способ:
а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;
б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;
в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);
2) лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.
На практике различают ранние и поздние ампутации.
Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.
Реампутация – плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.
Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).
Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.
29. Способы ампутации
Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.
Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.
Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.
После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.
Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит
Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.
Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.
Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.
Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.
Пластические способы ампутации:
Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.
Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами.
Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.
Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.
Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.
Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке.
Обработка костей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.
Пересечение мышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.
30. Ампутационные боли
Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.
Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча и бедра.
Виды ампутационных болей:
1) типичные фантомные боли (иллюзорные);
2) собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;