Тревожность у детей
Шрифт:
В последнее время на первый план в изучении психопатологии детского возраста выдвинулась проблема анализа и места тревоги в детских поведенческих и эмоциональных расстройствах. Обсуждается также вопрос, считать ли тревогу единственным феноменом аффективных нарушений или же существуют различные варианты тревоги в зависимости от нозологической сущности расстройства.
Две наиболее распространенные в мире классификации (DSM и ICD) [1] выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, подчеркивая тем самым самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обоих классификациях отмечается,
1
DSM – Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Американской Ассоциации Психиатров (APA).DSM – III – R (1987); DSM – IV (1994); ICD – 10-я версия Международной Классификации болезней.
В классификации DSM – III – R выделяется три варианта тревожных расстройств, в которых тревога играет ведущую роль:
– расстройство изоляции (при разлуке);
– поведение избегания;
– расстройство в виде чрезмерной тревожности.
Тревожное расстройство при разлуке особенно свойственно маленьким детям, зависящим от опекающих их лиц, и возникает в связи с тем, что они переживают ряд характерных страхов в период своего развития – страх потерять мать, страх быть потерянным или уничтоженным, страх одиночества, страх переезда, страх разлучиться с родителями, страх темноты. Когда наступает необходимость расставаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы. Нередко предчувствие разлуки влечет за собой возникновение различных болезненных расстройств (головные боли, тошнота, рвота), не связанных с соматическими заболеваниями. В некоторых случаях возникают вспышки раздражения с плачем и требованиями не оставлять одного дома.
Описываемые расстройства развиваются от дошкольного возраста до 18 лет, а продолжительность этих состояний не более 2 недель.
Сходные проявления представлены и в классификации ICD-10 под названием «Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте». Однако этот раздел дополнен положением о «Фобическом расстройстве детского возраста», где подчеркивается, что фобии могут проявиться в необычно раннем возрасте и касаться широкого круга проблем и различных ситуаций, имеющих связь с определенной фазой развития ребенка.
Второй вариант тревожных расстройств, также встречающихся в детском возрасте, выделяется в классификацию DSM – III – R как «Расстройство в виде избегания» и характеризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с незнакомыми людьми, что приводит к нарушению социальной функции. При этом ребенок не утрачивает контактов с наиболее близкими ему людьми. Это расстройство возникает у детей с 2,5 лет и длится по меньшей мере 6 месяцев.
В классификации ICD-10 описанная категория тревожных расстройств присутствует в разделе «Социальное тревожное расстройство детского возраста». Поскольку у детей страх и боязнь незнакомых людей встречается и в норме, указанное расстройство может диагностироваться только при наличии нарушения социальных контактов и адаптации.
«Расстройство в виде чрезмерной тревожности» рассматривается в DSM – III – R как третий вариант тревожных расстройств детского возраста. Существенной особенностью этого нарушения является переживание очень высокого уровня тревоги, не имеющей реальных оснований. Дети с такими расстройствами очень застенчивы и все время беспокоятся о событиях, которые могут произойти в будущем. Они боятся показаться несостоятельными в событиях, которые могут произойти в будущем, в обществе сверстников или во время выполнения какого-либо задания, испытывая постоянное чувство неуверенности в себе и угрозу для их самооценки. При этом часто высказывают необоснованные жалобы соматического характера. Такие дети требуют постоянной моральной поддержки со стороны взрослых. Это состояние продолжается, как правило, 6 месяцев и может
В классификации ICD-10 также представлен раздел «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста».
В целом, в предложенных классификациях дается сходное определение тревожных состояний, характерных для детского возраста.
Специфические фобии
Термин «фобия» происходит от греческого слова «phobos», что означает патологический сильный страх, объектом которого могут быть различные предметы или ситуации (события). Патологические страхи стали предметом изучения начиная с Гиппократа, но сам термин «фобия» был введен только в XIX веке. Freud (1895) отличал общие фобии от реалистических страхов, в то время как Kraepelin (1915) рассматривал их в единстве.
Согласно Miller et al. (1974), страхи становятся фобиями, когда влекут за собой превышение нормативного проявления, заданного данной ситуацией, не могут быть обоснованы или логически опровергнуты, неконтролируемы, ведут к избеганию предмета страха, сохраняются в течение длительного периода, плохо приспособляемы и не являются специфическими для определенного возраста и уровня развития. Как показал Marks (1987), фобии могут возникать в ответ на почти любой объект или ситуацию. В действительности некоторые учебники по психиатрии начала века называют более ста фобий. По таксономическим основаниям фобии объединены в определенные группы. Основными видами фобии являются специфические фобии (боязнь каких-либо определенных явлений или предметов): агорафобия, социальные фобии, фобии животных. Человек, у которого отмечена несложная форма специфической фобии, может не иметь других психологических проблем, и в отсутствии возбудителя страх, как и другие проблемы, может не вызывать опасения (Marks, 1987).
DSM – IV (1994) выделяет семь критериев, необходимых для диагностики специфической фобии. Фобия характеризуется постоянным видимым страхом объектов или ситуаций. Столкновение со стимулом почти неизменно вызывает ответную реакцию тревоги. Эта реакция может принимать форму ситуативно-обусловленной или ситуативно-предрасположенной панической тревоги. Подростки и взрослые, реже дети, нуждаются в осознании, что их страх чрезмерен и необоснован. Избегание стимула или страх при столкновении с ним влияет на нормальное функционирование человека, общение и заставляет его испытывать беспокойство относительно наличия у него данного страха. Симптомы при фобиях не могут быть объяснены другими психическими нарушениями. DSM – IV отличается от DSM – III – R главным образом указанием на то, что продолжительность страха у индивида в возрасте до 18 лет составляет минимум 6 месяцев. Кроме того, дети не всегда осознают, что их страхи необоснованны.
Критерии ICD -10 являются схожими, хотя и более простыми, чем критерии DSM – IV, и основное различие состоит в том, что именно DSM – IV, а не ICD -10, подчеркивает осознание необоснованности страха.
Некоторые детские страхи являются неотъемлемой частью нормального психического развития. По мере развития познавательной сферы дети сначала испытывают беспокойство при разлуке с матерью или в присутствии «чужого», позже они начинают бояться животных и, наконец, ситуаций общения. В дальнейшем эти страхи являются предпосылками для возникновения фобий.
Для объяснения этиологии фобий используют психологические теории. Фрейд рассматривал фобическое расстройство как результат конфликта, центрированного на не разрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса.
У Фрейда в понимании исторически унаследованных страхов прослеживается двойственность. С одной стороны, в таких фобиях раннего возраста, как боязнь мелких животных, грозы и т. п., он видел некоторую «долю архаичного наследства». С другой стороны, Фрейд выделял детские страхи, к которым относил боязнь кастрации, страх потери любви, фобию животных.