Тревожность у детей

Астапов Валерий Михайлович

Активация тревоги и релаксация. Когда пациент достигает релаксации в соответствии с ранее изложенной методикой, терапевт дает ему следующие инструкции: начинать процесс активации тревоги посредством перехода к ситуации тревоги, затем использовать ситуацию тревоги для повторного переживания ситуации тревоги и подать сигнал о наступлении приступа тревоги. Инструкция включает описание окружающей обстановки и деталей, способствующих активации тревоги, а также соответствующие акценты, выделяемые голосом (громкость, тон), что усиливает активацию тревоги. Через 10–15 секунд переживания тревоги, т. е. с момента, когда пациент подает сигнал активации, ситуация тревоги прерывается, и терапевт вновь вводит ситуацию релаксации. Пациент подает сигнал, когда вновь достигает комфортного уровня релаксации. Вновь проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации. Данная последовательность

активации тревоги и контроля релаксации повторяется до конца занятия. После первой активации тревоги, это состояние поддерживается дольше, до 20–30 секунд. Во время собеседования, после занятия, проверяется уровень первоначальной релаксации, четкость формирования ситуации релаксации, а также формирование ситуации тревоги, степень активации тревоги и уровень восстановления релаксации после активации тревоги. Ниже приводится образец инструкции терапевта: Пациент в состоянии релаксации. «Через несколько секунд я попрошу Вас визуализировать ситуацию тревоги. Когда я это сделаю, я хотел бы, чтобы Вы непосредственно ощутили эту ситуацию, пережили ее так, как будто это событие происходит с Вами сейчас. Когда Вы будете переживать состояние тревоги, подайте мне сигнал поднятием правой руки. Теперь восстановите эту ситуацию тревоги и переживайте ее вновь».

Домашнее задание. Домашнее задание включает релаксацию в спокойном месте, но не дома. Один раз в день. Например, можно выполнять релаксационные упражнения во время поездки в автобусе. Переживания тревоги контролируются так же, как и ранее.

Занятие 3

На данном занятии повторяются этапы занятия 2, к которым добавляются два новых основных этапа: самостоятельная релаксация и концентрация внимания на симптомах активации тревоги с целью определения собственных симптомов, связанных с тревогой. Таким образом, эти занятия включают самостоятельную релаксацию, активацию тревоги, концентрацию внимания на симптомах тревоги во время ее активации, восстановление релаксации, повторение цикла активации тревоги, внимание к симптомам, релаксация (3–5 циклов) и домашнее задание.

Релаксация. Первым этапом данного задания является самостоятельная релаксация. Теперь терапевт не дает инструкции пациенту, он выполняет релаксационные упражнения самостоятельно. Этот этап – первый шаг пациента к принятию на себя ответственности и самоконтроля с одновременным снижением контроля со стороны терапевта. Когда пациент подает сигнал о достижении релаксации (обычно через 1–2 минуты), терапевт дает ему инструкцию перейти к ситуации тревоги.

Активация тревоги. Как и на предыдущем занятии, активация тревоги достигается с помощью визуализации ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60. Как и раньше, пациент подает сигнал, когда ситуация активирует приступ тревоги. В этот момент терапевт вводит новую инструкцию по концентрации внимания на симптомах тревоги.

Концентрация внимания на симптомах тревоги. Чтобы обучить пациента концентрации внимания на симптомах активации тревоги, применяются следующие инструкции: «Обратите внимание на то, как именно Вы ощущаете тревогу. Возможно, это физические ощущения, например напряжение мышц шеи или частое сердцебиение, или какие-то специфические мысли». Данные инструкции могут включать симптомы, описанные уже клиентом при создании ситуации тревоги.

Воспроизведение релаксации. Релаксация возобновляется посредством возвращения к ситуации релаксации. Ответственность за переключение на ситуацию релаксации и описание деталей ситуации берет на себя терапевт. Затем проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации.

Цикл активации тревоги, концентрации внимания на симптомах тревоги и воспроизведения релаксации продолжается до конца занятий и составляет от 3 до 5 циклов. Тренинг обучает пациента идентифицировать признаки тревоги. Техника АМТ не только обучает пациента, но и помогает ему предотвращать приступы тревоги в будущем. Терапевт рассматривает эти признаки тревоги как «сигналы опасности» и предупреждает пациента о тенденции напряжения или тревоги к нарастанию, а также обучает его самостоятельным навыкам релаксации в условиях самоконтроля.

Домашнее задание. Домашнее задание включает продолжение практики релаксации. И несмотря на то, что пациент должен избегать сильных стрессогенных ситуаций, он получает инструкцию практиковать релаксацию в ситуациях с невысокой интенсивностью стресса. С помощью дневника наблюдений пациент продолжает наблюдение за стрессом, уделяя особое

внимание обнаруженным им физиологическим, когнитивным и поведенческим признакам тревоги. В журнал наблюдений добавляется колонка, куда он записывает характер этих ранних предупредительных сигналов (т. е. специфических физических или когнитивных симптомов). Попытки справиться со стрессом также заносятся в журнал, в который добавляется колонка результатов самоконтроля и попыток самостоятельно справиться со стрессом. В этой колонке пациент записывает результаты успешного или неуспешного контроля тревоги при каждой пережитой стрессогенной ситуации в форме ответов «да» или «нет».

Занятие 4

На этом занятии добавляются два основных компонента. Первый – это идентификация ситуации тревоги с уровнем интенсивности 90. Во время занятий эта ситуация чередуется с ситуацией тревоги с уровнем интенсивности 60, которая использовалась на занятиях 2 и 3. Иногда приходится разрабатывать новую ситуацию с уровнем тревоги 60, если прежняя ситуация теряет свою способность к активации тревоги. К тому же во время данного занятия возрастает ответственность пациента по восстановлению самоконтроля после активации тревоги. Теперь не терапевт прерывает ситуацию тревоги и дает инструкцию к началу релаксации, а сам пациент решает, когда необходимо прервать ситуацию тревоги и несет ответственность за воспроизведение ситуации релаксации, за контроль над расслаблением группы мышц с помощью сигнала (глубокого дыхания). Для ввода указанных изменений меняется система подачи сигналов. Теперь пациент получает следующую инструкцию: «Поднимите руку, когда Вы вновь испытываете тревогу, и держите ее поднятой все время, пока присутствует чувство тревоги. Когда Вы будете готовы, прервите ситуацию тревоги и начните релаксацию. При достижении комфортного состояния релаксации опустите руку».

Домашнее задание включает самоконтроль, осуществляемый с помощью журналов наблюдений. Кроме того, пациент получает инструкцию регулярно проверять ранние предупредительные сигналы наступающего состояния тревоги и при возникновении тревоги применять навыки релаксации. С этой целью применяется временной и ситуационный контроль. При временном контроле пациент проверяет сигналы наступления тревоги утром, в полдень, во второй половине дня и вечером. Для пациентов, страдающих головными болями, связанными с напряжением, проверки проводятся каждые 2 часа с целью купировать нарастание мышечного напряжения в самом начале. При ситуационном контроле пациент проверяет свой уровень тревоги перед началом любой деятельности, связанной для него с активацией тревоги. Например, при подготовке к экзамену или в приемной у стоматолога. Контроль стресса при помощи релаксации применяется всегда. Когда возникает ощущение нарастания тревоги. Попытки управления тревогой записываются в журнал контроля.

Занятие 4-е повторяет общую схему занятий после формирования ситуаций тревоги с уровнем интенсивности 90 и после того, как пациент становится в состоянии самостоятельно проводить релаксацию. Терапевт дает ему инструкцию переключиться на ситуацию тревоги с уровнем интенсивности 90 и обратить внимание на когнитивные, эмоциональные и поведенческие сигналы активации тревоги. После того как пациент сигнализирует об активации тревоги, он самостоятельно отключает сцену тревоги и воспроизводит ситуацию релаксации. Затем эта схема повторяется с активацией ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60, а затем 90. Так, продолжается до конца занятия. Как и ранее, занятие заканчивается кратким собеседованием и домашним заданием. Домашнее задание включает самонаблюдение за признаками тревоги, записи успешного контроля тревоги в дневнике наблюдений, а также временной и ситуационный контроль.

Занятие 5

На данном занятии контроль терапевта снижается до минимума, а пациент самостоятельно проводит самоконтроль. В начале занятия он проводит релаксацию и подает терапевту сигнал о достижении состояния релаксации. Хотя переключение на ситуацию тревоги проводится под контролем терапевта, все последующие формы тренинга, начиная с указанного момента, осуществляются пациентом самостоятельно. Так, он самостоятельно визуализирует ситуацию тревоги для переживания активации тревоги, и, находясь в состоянии активации тревоги, пациент проводит релаксационный контроль. При достижении состояния релаксации он завершает визуализацию состояния тревоги, подает сигнал о ее завершении и продолжает проводить релаксацию до тех пор, пока терапевт не подаст сигнал об активации новой ситуации тревоги. Как и ранее, ситуации тревоги с уровнями интенсивности 60 и 90 чередуются. Сигналы рукой подаются также как и ранее: поднятием руки при активации тревоги и опусканием руки при воспроизведении релаксации. Интервал между сигналами обеспечивает контроль успешности навыков пациента по контролю тревоги. Домашнее задание совпадает с домашним заданием после занятия 4.