Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

При литолитической терапии уратного уролитиаза у детей широкое распространение получили блемарен, солуран, уралит-V, магурлит, карбонат лития. Оптимальный рН мочи при проведении литолитической терапии уратов — 6,7—7,0.

Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни нисходящему литолизу практически у детей не подвергаются.

Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

316

Оперативное

лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но » то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции ночек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть орга-ноуносящими (нефргжтомия) и оргаиосохраняющими (пиелолито-томия, иефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух — трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного и положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).

Основными этапами предоперационной подготов-к и являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия.

Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительиые операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитото-мия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных.

Наибольшее распространение получила п и е л о л и т о т о-м и я. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.

Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитото-мии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внут-рипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят «секционный» разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни.

Множественные камни из чашечек целесообразно удалять пу-

тем нефротомий, кот'орые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотоми я). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, закапчивают дренированием почки (пиело- или нефропиеЛостомия).

Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки» так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.

При тяжелом состоянии

больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39-—40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство — нефропиелостомия или пиелосто-мия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства — отведение мочи от почки, декап-суляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительность и тяжесть операции.

В настоящее время органосохраняинцие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогеннан артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрзктомии протекает значительно легче, чем после оргаиосохраняющей операции.

Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови.

Техника операций по поводу камней почки такова.

При задней пиелоли-т о т о м и и после люмботомии выделяют из жировой оболочки заднюю поверхность почки в области ее ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на разном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом осторожно, чтобы не оставить осколков, извлекают конкремент (рис. 101).

В мочеточник вводят мочеточ-никовый катетер и проверяют его проходимость до мочевого пузыря, после чего накладывают узловые кетгутовые швы на стенку лоханки.

Рис. 101. Задняя iini.M

При внутри почечном типе расположения лоханки камень из нее удаляют путем так называемой субкортикальной пиелотомии: почечную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают маленьким крючком.

При нефролитотомии (рис. 102) необходимо мобилизовать почку и ее ножку. До разреза почечной паренхимы на почечную артерию наклады мают мягкий зажим. При производстве нефротомии необходимо сохранять почечную капсулу, так как после удаления камней фиброзная капсула является основой для швов, накладываемых на почечную ткань. Швы накладывают узловые, глубокие, на расстоянии 1,5- 2 см друг от друга и затягивают их после снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном процессе или в случае опасности закупорки мочеточника сгустком крови либо оставшимся осколком камня через рану почечной паренхимы и лоханку вводит резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку (нефропиелостомия).