Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация
Шрифт:
Каким бы ни было объяснение, я не могу забыть пациента, успешного международного предпринимателя, у которого произошёл массивный правополушарный инсульт. Его владение языком было совершенно не затронуто, указывая на сохранность левого полушария. Выполнение им зрительно-пространственных задач, требующих рисования или манипулирования бессмысленными зрительными формами, было нарушено полностью, что указывало на серьезное повреждение правого полушария. Он был до такой степени пространственно дезориентирован, что совершенно заблудился в моем не очень большом кабинете, и продолжал теряться между кабинетом, приёмной и туалетом. Тем не менее, он настаивал, что он полностью поправился,
Но даже такая степень анозогнозии бледнеет в сравнении с клинической картиной, распространенной при серьезных повреждениях лобных долей. Путешествующий предприниматель по крайней мере признавал, что он был ранее болен. Но у Владимира не было ни малейшего подозрения о том, что его жизнь была катастрофически и необратимо изменена болезнью. Нет формы анозогнозии более полной и непробиваемой, чем анозогнозия, вызванная серьезным повреждением лобных долей 31 .
Механизмы анозогнозии лобных долей поняты недостаточно. В широком смысле они, вероятно, имеют отношение к ухудшающейся редакторской функции лобных долей: сравнению результата операции с первоначальным намерением. Или они могут отражать даже более глубокий аспект заболевания лобных долей: фундаментальную потерю интенциональности. Организм без желаний, целей и задач по определению не будет испытывать чувства неудачи, провала. Осознание нехватки чего-то является основным предварительным условием любой попытки пациента улучшить своё состояние. Пациент с анозогнозией не испытывает чувства потери или недостаточности и поэтому не стремится к исправлению ее. Так как сотрудничество пациента играет решающую роль в любом терапевтическом процессе, анозогнозия превращает процесс лечения в тяжелую битву, что делает последствия заболевания лобной доли особенно разрушительными.
9. Социальная зрелость, моральность, право и лобные доли
Лобно-базальный «псевдопсихопатический» синдром и утрата самоконтроля
Лобным долям приписываются мириады антропоморфных качеств, и в том числе они провозглашены высшей моральной инстанцией. Означает ли это, что результатом недоразвитости или повреждения лобных долей будет «неморальность»? Вероятно нет, но как насчет «аморальности»?
Рассмотрим лобно-базальный синдром. Этот синдром во многих отношениях противоположен дорзолатеральному синдрому. Пациенты эмоционально расторможены. Их аффекты редко бывают нейтральными, они постоянно колеблются между эйфорией и негодованием, причем контроль над эмоциями весьма ослаблен, если есть вообще. Их способность затормозить порыв к немедленному удовлетворению серьезно нарушена. Они делают то, что им нравится делать, тогда, когда им это нравится, не беспокоясь о социальных табу или правовых запретах. У них нет предвидения последствий их действий.
Пациент, подверженный лобно-базальному синдрому (вследствие травмы головы, цереброваскулярного заболевания или деменции), совершает кражи в магазинах, демонстрирует сексуально агрессивное поведение, безрассудно водит автомобиль или совершает другие действия, обычно рассматриваемые
Нелюбезный термин «псевдопсихопатический» более не применяется. Хотя некоторые пациенты с лобно-базальным синдромом отличаются криминальным и антисоциальным поведением, большинство таких пациентов рассматривается как не знающие удержу, «разболтанные», но безвредные. Очень часто их расторможенность выглядит комично. Пожилой пациент много лет назад вошел в мой кабинет и, широко ухмыляясь, сказал в качестве приветствия: «Доктор, у вас очень большая шевелюра!» Не говоря о том, что это не соответствует истине (а хотелось бы!), это явно неподходящее приветствие при встрече с незнакомым человеком, который к тому же оказывается вашим новым врачом. моё первое диагностическое предположение в итоге подтвердилось. Милый человек страдал деменцией на ранней стадии, которая особенно затрагивала лобные доли.
В другом случае пожилой богатый джентльмен из сельской местности был приведен ко мне его женой после того как он «импульсивно» купил 100 лошадей. Он также был диагностирован как больной деменцией, на относительно продвинутой стадии. Когда я спросил его жену, почему она не привела его к врачу раньше, она признала, что последние несколько лет муж вел себя «глупо», но она думала, что он просто был «под балдой» от своих мартини. Оба случая служат примером более легкой формы «орбитофронтальной расторможенности» (и тех трудностей, с которыми сталкиваются неспециалисты, даже члены семьи, при распознавании её как клинического расстройства).
За одни действия общество возлагает на индивида ответственность, а за другие нет. Сфера нашей ответственности определяется сферой нашего волевого контроля. Рвота пьяного на людях будет наказана, но рвота, последовавшая в результате теплового удара, будет прощена. Дорожный инцидент, вызванный превышением скорости, повлечёт наказание, но инцидент, вызванный сердечным приступом водителя, завершится прощением. За непристойности, брошенные публично в гневе, последует наказание, но те же непристойности, непроизвольно высказанные пациентом с копролалическим синдромом Туретта, могут быть прощены. За нанесение телесных повреждений при нападении человек будет наказан, но телесные повреждения, нанесённые при падении больного судорогами на ребёнка, будут прощены.
Общество проводит правовое и моральное различие между последствиями действий, которые считаются находящимися под волевым контролем индивида, и теми, которые считаются находящимися вне такого контроля. Обычно предполагается, что пьянство, превышение скорости, грубость и агрессия находятся под волевым контролем, их можно избежать, и поэтому они наказуемы. С другой стороны, признается, что последствия судорог, тиков, обмороков, сердечных приступов не могут контролироваться пациентом в то время, когда они происходят, и поэтому они не будут наказуемы законом.