Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства

Немировский Карлос

Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.

Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.

На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику,

особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.

На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.

Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники [1] . В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным [2] .

1

Наша группа в поликлинике Лануса причисляла себя к «динамическим» психиатрам, мы противопоставляли себя «классическим» психиатрам. Чтобы официально определить наш статус, министерство здравоохранения присвоило нам титул «резидентов психопатологии», но для очередной официальной власти мы так и не стали «истинными психиатрами». Эта старая дискуссия (психоанализ или психиатрия) жива и поныне. В своей книге «Защита психиатрии» Эй (Ey, 1978) пишет об этой дискуссии:

«…что такое психиатрия? Это медицина или что-то другое?.. Есть критики психиатрии, которые упрекают ее в слишком узкой принадлежности к медицине и желают видеть в ней нечто моральное, психологическое, антропологическое, психоаналитическое, социальное и даже политическое, т. е. что-то неопределенное, отказываясь принимать ее как дисциплину, изучающую психические болезни строго с позиций психопатологии».

Г. Габбард (Gabbard, 2000) предлагает иной подход в своей книге «Психодинамическая психиатрия в клинической практике». Он пишет в предисловии: «Динамическая психиатрия представляет собой прогрессивную форму реальной интегративной психиатрии, которая синтезирует биологический и психосоциальный подходы». Мне ближе последняя позиция, несмотря на признание мной необычайных заслуг Эя.

2

Это похоже на мой детский опыт, когда я был вынужден искать ответ на повторяющийся неразрешимый вопрос: «Ты еврей или аргентинец?» Нечто подобное можно встретить в некоторых сообществах, где используются ярлыки: «Ты психиатр или психоаналитик?» – или в другом варианте: «Ты используешь кушетку или медикаменты?» Подобные вопросы повергают меня в растерянность. Уже много лет я стараюсь объяснять, что одно не обязательно должно исключать другое. Но на сегодняшний день я пришел к мысли, что продолжение этой дискуссии неизбежно приводит в тупик.

Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.

Наши идеи, наши способы работы связаны с персональной историей, личным развитием, теми социально-историческим моделями, в которых мы формировались благодаря нашим учителям и профессиональному опыту. Мы подвержены влиянию переменчивой истории. Но показатель качества нашей работы – практика, а не теоретические воззрения. В

практике мы все время находимся на грани кризиса. Наша работа нередко «выкручивает нам руки», если мы остаемся искренними с самими собой.

В конечном счете нас характеризует степень универсальности. Пародируя высказывание Гантрипа (Guntrip, 1971), можно сказать, что наши теоретические предпочтения должны быть нашими слугами, а не хозяевами.

В этой книге я предлагаю некие ориентиры, но не претендую на научность. Естественно, я излагаю свои достаточно личные взгляды, но надеюсь, что они будут разделены многими коллегами, принимающими эту точку зрения. Мне хотелось бы доходчиво изложить идеи, которые лежат в основе моих курсов и семинаров. Эта книга отражает некий пройденный путь на профессиональном поприще, и я надеюсь, что ее содержание будет полезно тем, кто находится в начале этого пути, и тем, кто уже идет по нему.

Далее я попытаюсь передать свой более чем тридцатилетний опыт, если считать с момента поступления на медицинский факультет Университета Буэнос-Айреса, и далее в процессе становления психиатром в многопрофильном главном госпитале. В этом учреждении использовались различные способы лечения: индивидуальная психотерапия, групповая, семейная, массовые собрания с пациентами, которые мы называли «ассамблеями», трудовая терапия, мастерские и т. п.

В эти годы мы формировались как специалисты в нескончаемых дискуссиях между теми, кто считал, что следует опираться на некий критерий объективного психического здоровья, и теми, кто устремлялся в «лечение чистым психоанализом» (одна коллега, в то время начинающая лаканианка, дала нам прозвище «психоздоровисты»).

Когда произошел военный переворот в 1976 г. и многие понесли невосполнимые потери, началось разрушение психотерапевтических служб, разрыв связей между различными общественными лечебными организациями. Наша группа потеряла возможность совмещать разные направления в своей деятельности, был утрачен контакт с широкими массами населения [3] .

3

24 марта 1976 г. В Аргентине произошел военный переворот, к власти пришла военная хунта. Деятельность парламента, судов, политических партий и профсоюзов была запрещена. В стране было введено военное положение, ограничены гражданские права и свободы, в том числе право на проведение любых форм собраний. Военная хунта начала операции против левых радикальных партизан и политических партий, в основном известных как Народная Революционная Армия (НРА). Эта кампания получила название «Грязная война» из-за безжалостного и безраздельного террора против аргентинских граждан. Во время «грязной войны» (25.03.1976-16.07.1982) в стране «исчезло» от 20 до 25 тыс. человек. – Прим. пер.

Интерсубъективисты небезосновательно заявляют, что невозможно не учитывать контекст, в котором формируется автор, чтобы лучше понять его гипотезы. Контекст и биографические данные помогают нам лучше прочувствовать идеи автора. Борхес писал (1975): «Мое повествование будет верным по отношению к реальности или по отношению к моим воспоминаниям о ней, что, собственно, является одним и тем же».

Я расскажу кое-что о моем происхождении. У меня много корней и много мифов о них, как и у всех нас. Жизненные ситуации порой казались невыносимыми, но, рассматривая их ретроспективно и под различными углами зрения, я понимаю, что они были мне под силу. Мои переживания и опыт не просто накапливались, они открывали новые перспективы восприятия, что заставляло меня сочетать их и синтезировать ради формирования нового направления своей жизни и деятельности.

Пытаться описать нечто строго исторически, демистифицируя прошлое и разрушая веру в «свое» прошлое, – это все равно что стремиться к успокаивающей прямой линии, подобной удобному лестничному пролету. Как нас учил доцент нашей резиденции в поликлинике Хосе Блегер, нет «натуралистичной истории». История формируется сегодня мною, каким я являюсь сейчас, и тем, что я помню о себе. В моем случае это некая амальгама из трех совершенно неразрывных между собой «пейзажей»: Розарио, Ланус [4] , Буэнос-Айрес.

4

Розарио, Ланус – города в Аргентине. – Прим. пер.

Я родился в Ланусе, но как профессионал совершенствовался в Буэнос-Айресе в APdeBA (Ассоциация Психоанализа Буэнос-Айреса – организация со статусом члена IPA). Свое призвание я нашел в Розарио, если быть более точным, в нескольких километрах от него, в поселке Перез, где мой отец выстроил небольшую дачу, поделив земельный участок между семью братьями. Мы проводили там три-четыре месяца в году среди братьев, сестер и их родителей – всего собиралось человек 40. Там происходило всякое: любовь, страсть, соперничество и, конечно же, нежность. Там я учился жизни и не был бы самим собой без пережитого там опыта. Я оказался в неком «культурном бульоне», благодаря чему и зародился мой интерес к психоанализу. Там мне попались на глаза «Толкование сновидений», «Психология обыденной жизни» Фрейда и первые описания его клинических историй. Все это в мои четырнадцать лет смешалось с другими прочитанными книгами «Искусство любви», «Шандокан», «Сердце», «Слушай, Янки» и Ветхим Заветом.