За рамками протокола

Бодухин Михаил

Заключение: Инородное тело рубцово-суженного пищевода. Состояние после удаления инородного тела.

Большой ребенок

Пациенты далеко не всегда осознают опасность своего положения, не обращаются за помощью. У нас уже вошел в поговорку их частый ответ на вопрос:

– Почему вы раньше не обратились?

– Я надеялся на лучшее!!!

Абсолютно непонятная позиция, если ты сам не врач, то какие у тебя основания «надеяться на лучшее»? Получи квалифицированную консультацию и надейся

дальше. Бывают случаи и неадекватного поведения пациента, которое приходится преодалевать.

Звонок из хирургического отделения,

– К нам поступил мужчина с подозрением на кишечную непроходимость. Надо уточнить причину, подаём на колоноскопию.

– Сколько дней нет стула?

– Пятый день.

– Что на рентгене?

– На рентгене низкий блок пассажа на уровне сигморектального перехода.

– К исследованию подготовили?

– Нет. От клизм он отказывается вторые сутки, но тянуть дальше нельзя. Подаём в операционную, сразу начнёте колоноскопию под наркозом.

– Он имеет право отказаться. Это его дело. Почему не смогли уговорить?

– Мы подадим в операционную, вы сами все увидите.

Ну ладно. Пошёл к рентгенологам посмотреть его снимки. На снимках типичная картина непроходимости. Резкое вздутие кишечника, арки и чаши Клойбера, образованные жидкостью и газами, которые не могут отойти естественным путем. На сигморектальном переходе по снимкам какое-то странное образование костной плотности.

В любом случае показания для колоноскопии 100%. Можно даже сказать, практически жизненные. Это когда жизнь пациента напрямую зависит от хирургического вмешательства. В этих случаях отказ пациента преодолевается при потере им сознания вследствие ухудшения состояния. Но допустить это – значит, подвергнуть его жизнь риску, связанному с переходом болезни в терминальное состояние с непредсказуемым исходом.

Данные случаи всегда весьма спорные. С одной стороны, человек имеет право распоряжаться своей жизнью как хочет, с другой – люди слабо представляют последствия таких решений. Врачи же не испытывают никаких иллюзий в результате отказа пациента от хирургической помощи.

Я не знаю случая в нашем институте, чтобы отказ больного привёл к фатальному исходу из-за невыполнения оперативного вмешательства. Хотя с отказами мы сталкиваемся регулярно, всегда каким-то образом их преодолеваем и операцию проводим по жизненным показаниям.

Это сейчас больной подписывает согласие при поступлении, и это даёт нам хоть какие-то юридические основания. Тогда такой практики не было, и при угрожающих жизни состояниях приходилось действовать уговорами, обманом или другими способами.

Приходим в операционную. На каталке лежит здоровый мужчина 38 лет, рост под два метра, вес около 150 кг. С абсолютно детским, испуганным выражением лица.

Озирается по сторонам, видит операционный стол и другие атрибуты операционной. С сомнением в голосе спрашивает: «Это меня на рентген привезли?» Понятно, его просто обманули, чтобы не связываться с уговорами.

– Здравствуйте, что с

вами случилось?

– Да ничего, все нормально.

– А скорую зачем вызвали?

– Это не я, мать вызвала. Она меня сюда привезла и уложила.

– Понятно, она во всем виновата, а у вас все хорошо?

– Да.

– Живот не болит?

– Так, тянет немножко внизу.

– Тошнит?

– Да.

– Стул, когда был последний раз?

– Не помню.

– Газы отходят?

Эта тема видно совсем ему не нравится, и он замолкает, по-детски насупившись. Захожу с другой стороны.

– Что вы ели сегодня?

– Ничего.

– А вчера?

– Тоже ничего.

– Почему?

– Что-то не хочется.

– А что вы больше всего любите из еды?

– Шашлык.

Лицо его приобретает подетски мечтательное выражение.

– А если бы вам сейчас шашлык принесли, поели бы? Задумывается на несколько секунд.

– Нет, сейчас не хочется.

– Вы не ели уже два дня, и вам даже шашлыка не хочется. Как вы жить-то дальше будете? Кем работаете?

– Электриком.

– Поесть-то любите?

– Да.

– Закусить, выпить с ребятами?

– Ну не без этого.

– Ну и как же вы теперь?

Лицо приобретает озадаченное выражение.

– Не знаю.

– Сейчас мы вас полечим, и вернётся аппетит, все будет, как прежде.

– А что вы будете делать?

– Сделаем укол, вы заснёте, а когда проснетесь, сразу поедите.

– А в жопу залезать не будете?

– Зачем нам к вам туда залезать? Мы только лекарствами лечим.

– Они мне говорили, что надо или живот разрезать или в жопу залезать.

– Ну вы же отказались, поэтому вас к нам и привезли. Мы тут только уколами лечим.

– Хорошо.

– Сейчас капельницу поставим, перекладывайтесь на стол, на каталке неудобно.

Анестезиологи поставили катетер в периферическую вену, подключили капельницу. Начали внутривенный наркоз. Сделали стандартные 20 мл препарата. Почти никакой реакции.

Говорю анестезиологу:

– Посмотри на него, маловато, надо ещё.

– Да, меня литр не берет. Мне два надо.

Только на второй двадцатке он начинает засыпать и, наконец, полностью погрузился в сон.

Выполняю колоноскопию, ампула прямой кишки и сама прямая кишка без содержимого. Сразу за ней за ректосигмоидальным углом полный блок. Прибор дальше не идёт. Упирается в костной плотности образование. Начинаю отмывать его, не могу понять, что это, и вижу остистый отросток. Это бараний позвонок в поперечном размере около пяти сантиметров. Он каким-то чудом проскочил все физиологические сужения, начиная от глоточного кольца, кончая пилоробульбарным* переходом, и застрял уже на самом выходе. Так может глотать только удав и этот любитель шашлыка. Дуги позвонка уперлись в слизистую изгиба и погрузились в неё достаточно глубоко. Для безопасного удаления необходима полная релаксация. Анестезиологи интубируют больного, подключают ИВЛ, дают миорелаксанты*. Тонус кишки исчезает.