Анестезиология и реаниматология: конспект лекций
Шрифт:
Характер неспецифических осложнений:
1) передозировка анестетика при одномоментном введении большой дозы (более 1 г) тримекаина или лидокаина внутриартериально или внутривенно. При внутрисосудистом введении местного анестетика токсические реакции проявляются сразу, а при передозировках препарата – через 10–15 мин. Тяжелые токсические реакции при избыточных дозировках местных анестетиков встречаются крайне редко. Гораздо чаще (вплоть до летального исхода) они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора местного анестетика;
2) аллергические реакции на введение местного анестетика, характеризующиеся симптомокомплексом нарушения
3) инфекционные осложнения при некачественной обработке операционного поля в месте проведения анестезии, недостаточной стерилизации шприцов, игл и растворов, а также при наличии местной инфекции кожи (пиодермия) в зоне предполагаемой манипуляции;
4) развитие гипотонии при плексусной и проводниковой анестезии значительно реже, чем при эпидуральной и спинномозговой, но это не уменьшает важности коррекции гиповолемии;
5) при введении концентрированных растворов местных анестетиков в небольшом проценте случаев отмечается развитие брадикардии, которая хорошо купируется сульфатом атропина. Случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца чрезвычайно редки.
Противопоказания к проведению
Противопоказания следующие.
1. Истерия.
2. Склонность к аггравации.
3. Неврологические осложнения: гемиплегия и гемипарез предполагаемой зоны анестезии, заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, заболевания периферических нервов.
4. Инфицирование кожи в области точки вкола иглы.
5. Септицемия.
6. Склонность к кровоточивости и выраженная гиповолемия после массивной кровопотери.
7. Пернициозная анемия (относительное противопоказание).
7. Эпидуральная анестезия
Ее суть заключается в блокаде спинномозговых нервов и их корешков анестетиком, введенным в эпидуральное пространство.
Техника проведения и зоны анестезии указанны в лекции № 2.
Дозы и длительность аналгезии
1. Лидокаин вводится в объеме 4 мл (2 %-ный), длительность анестезии 4 ч.
2. Маркаин вводится в дозе 6—10 мл (0,5 %-ный), длительность анестезии 6–8 ч.
3. Наропин вводится в дозе 4–6 мл (1 %-ный), длительность анестезии 4–6 ч.
При данном виде анестезии страдает гемодинамика, отмечается резкое снижение артериального давления. Поэтому при использовании такого вида анестезии необходим постоянный контроль за давлением пациента и при необходимости его коррекция.
8. Люмбальная анестезия
Данный вид анестезии достигается путем введения анестетика в спинномозговой канал.
Техника проведения люмбальной пункции описана в лекции № 2. Особенности заключаются в том, что уровень пункции выше (Т12– L1, L1– L2) и после извлекания мандрена из иглы сразу вводится анестетик. Объем анестетика составляет 3–5 мл. Наропин вводится в 0,5 %-ной концентрации, лидокаин – в 2 %-ной, маркаин – в 0,5 %-ной. Длительность анестезии 4–6 ч. Данный вид анестезии также вызывает выраженную гипотонию. При высоком уровне анестезии (Т12– L1) возможно нарушение дыхания. Наиболее частым осложнением является головная боль.
9. Шейная
Больного укладывают на столе на спину таким образом, чтобы рука на стороне предполагаемой блокады свисала за край стола. Грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть расслаблена. Под плечевой пояс подкладывается валик, голова отводится в противоположную сторону; при этом положении анатомические контуры шеи хорошо обрисовываются. Поле обрабатывается смазыванием спиртом и йодом. Врач стоит на стороне, одноименной блокаде. Местом укола служит угол, образованный пересечением заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с веной. Указательный палец левой руки накладывают у заднего края кивательной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной. Сильно надавливая пальцем на это место, стараются сдвинуть сосудисто-нервный пучок к средней линии. При этом палец легко ощупывает переднюю поверхность шейных позвонков. Вкол иглы и продвижение ее следует делать медленно, по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого малыми порциями (2–3 см) 0,25 %-ного раствора новокаина, чем и достигается безопасность инъекции. Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы с целью контроля (кровь). Доведя иглу до позвонка, ощущают, как она упирается в него. Тогда давление на иглу ослабляется, в силу чего она на 1–2 мм отходит, после чего вводится от 40 до 60 мл раствора, который, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий, симпатический, а нередко и диафрагмальный нервы, прерывая (блокируя) передачу раздражений из плевропульмональной области. Об эффективности вагосимпатической блокады свидетельствует появление симптома Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока). Дыхательный ритм и пульс становятся реже, уменьшаются одышка и цианоз, улучшается общее состояние.
Чтобы избежать попадания иглы в сосуды шеи, следует достаточно сильно отодвигать указательным пальцем к средней линии кивательную мышцу с подлежащим сосудисто-нервным пучком. Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под предпозвоночный апоневроз и последующим осложнением в виде болевого синдрома, который не прекращается в течение суток.
Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг
Оценка соматического состояния больного.
1 балл – больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.
2 балла – сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.
3 балла – больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.
4 балла – больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.
5 баллов – больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.
Объем и характер оперативного вмешательства:
1 балл – небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.