Ассистирование при хирургических операциях
Шрифт:
Показания к данной операции возникают только при наличии ишемии ободочной кишки, так как риоланова дуга большей частью обеспечивает достаточное ее кровоснабжение через a. colica media.
Эмболэктомия из бифуркации аорты. Операция показана при остро возникшей ишемии обеих нижних конечностей, признаки которой распространяются нередко на область таза. Доступ может быть чрезбрюшииным, однако практически достаточным оказывается внебрюшинный доступ по Пирогову с двух сторон, позволяющий обнажить слева подвздошную артерию и аорту, а справа общую подвздошную артерию. Тромб-"наездник" удаляют при наличии зонда Фоггарти (отечественный зонд ДУЭТ) через подвздошные сосуды, наложив держалки на их периферические отделы. Возможно также прямое удаление тромба путем рассечения
Общие обязанности ассистента при этой операции аналогичны описанным выше. Варианты зависят от избранного доступа. Он должен обеспечить здесь надежное перекрытие кровотока, так как в связи с калибром сосудов кровопотеря может оказаться очень большой. Кроме того, он не должен восстанавливать кровоток по периферическим сосудам до полного извлечения тромба, так как удаление через подвздошные или бедренные артерии приводит к нарушению его целости и оторвавшиеся части могут привести к эмболии дистальных сосудов конечностей. Вскрытые просветы подвздошных сосудов (или бедренных) изолируют двумя зажимами или держалками, и ассистент снимает центральный зажим только на время проведения зонда в аорту. При этом центральный зажим на контралатеральной артерии, несмотря на то, что ее просвет был пустым, ассистент снимать не должен, так как после удаления даже части тромба из аорты кровоток по этой артерии может восстановиться, хотя бы и частично, что приведет к большой кровопотере. Сосудистый шов на обе артерии накладывают после удаления тромба с обеих сторон.
При атероекдеротическом поражении аорты после операции нередко наступает ретромбоз.
Операции на нижней полой вене при угрозе эмболии легочной артерии. Для распознавания эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктомия или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальная подготовка хирургической бригады. В то же время на практике может сложиться такая ситуация, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. При клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращения летального исхода оперативным путем.
Такой операцией, которая может быть выполнена в условиях общехирургического стационара, является кавопликация, сохраняющая кровоток (хотя и ограниченный), но ставящая заслон на пути эмбола. Операцию выполняют с помощью механического сшивателя УКБ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставляя между ними узкие каналы. Каналы можно расширить, если при зарядке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.
Обязанности ассистента сводятся к обеспечению:
– внебрюшинного доступа к вене;
– выделения участка ее ствола для подведения упорной бранши аппарата над местом слияния подвздошных вен, где ее просвет легко сжимается пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждается вместе с хирургом;
– проведения тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивания, временно перекрывая кровоток и сближая переднюю и заднюю ее стенки;
– осторожно приподнимая вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. После извлечения аппарата ассистент удаляет катетер и помогает хирургу зашить рану.
Глава 13. НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ДРУГИХ ОБЛАСТЯХ И ОРГАНАХ
Целесообразность включения такой дополнительной главы, выпадающей из общей структуры книги, продиктована практическими соображениями. Условия работы в районной и городской больнице неизбежно сталкивают хирурга общего профиля с необходимостью участия
Поэтому представленные в этой главе сведения по меньшей мере не окажутся лишними для молодого общего хирурга, которому придется срочно на дежурстве ассистировать при "непрофильных" операциях как соотвегствующим узким специалистам, так и более опытному коллеге - общему хирургу широкого диапазона, который может выйти из любого положения сам и не окажется беспомощным у постели больного или раненого.
13.1. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Наиболее частым показанием к срочной операции является черепно-мозговая травма. Могут возникнуть также неотложные показания к декомпрессивной или костно-пластической трепанации черепа при быстро развивающейся внутричерепной гипертензии в связи с прогрессирующим объемным процессом за счет образования гематом (эпи-, субдуральных или внутри-мозговых), а также развитием локального отека головного мозга вокруг контузионных очагов или зон размозжения.
Операции при повреждении мягких тканей. Задача ассистента при первичной хирургической обработке различных по происхождению и конфигурации ран мягких тканей свода черепа главным образом сводится к обеспечению гемостаза, в связи с чем ассистент должен хорошо знать анатомию покровов черепа и кровеносных сосудов. В задачи ассистента входят не только осушение раны, не только разведение ее крючками для ревизии, не только помощь хирургу при прошивании и перевязке сосудов, но в первую очередь - активные и быстрые действия параллельно работе хирурга по предотвращению и прекращению всегда значительного кровотечения.
Для предотвращения кровотечения или, по крайней мере, для уменьшения его интенсивности при иссечении и рассечении раны ассистент кладет первые пальцы своих рук по обе стороны проводимого разреза или иссекаемых краев раны и радиальным их краем плотно придавливает мягкие ткани к подлежащей кости, сжимая тем самым и проходящие в подкожной клетчатке многочисленные зияющие сосуды (рис. 109). При необходимости ассистент прижимает височную артерию.
109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.
Для остановки кровотечения во время рассечения мягких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Бильрота, сильно внедряя конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удерживая плоскость зажима перпендикулярно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. При этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.