Ассистирование при хирургических операциях
Шрифт:
– из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;
– ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе
– при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.
Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.
13.2. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Ассистирование при первичной хирургической обработке ран шеи сводится к стандартным приемам работы ассистента в сложной анатомической области и зависит от характера травмы и поврежденного органа. В то же время при отсутствии раны шеи на ней и на ее органах выполняют некоторые типичные неотложные операции.
Перевязка наружной сонной артерии. Операция показана при тяжелых кровотечениях в связи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечениях, возникающих после тонзиллэктомии у больных в ЛОР-отделении.
Артерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Задача ассистента заключается в разведении раны для обнажения фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. После осторожного вскрытия сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней яремной вены. Дойдя до разветвления a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. После того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и взять на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). Чтобы быть совершенно уверенным, что перевязывается нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отходящих ветвей, первой из которых является верхняя щитовидная артерия.
110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
Вскрытие ретровисцеральной флегмоны шеи. В отличие от поверхностных флегмон шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейся между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. Обязанности ассистента заключаются именно в обеспечении доступа.
Разрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойдя ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образования ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстраняет кзади mm. scaleni, открывая хирургу путь
При необходимости дренирования верхних отделов заднего средостения доступ к нему осуществляется аналогичным образом. При этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаивая от него пищевод.
Передняя шейная (верхняя) медиастинотомия. Показанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающая эмфизема средостения при повреждении главных бронхов или трахеи.
Ассистент осуществляет помощь при гемостазе во время пересечения тканей небольшим воротниковым разрезом над яремной вырезкой грудины. Хирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скользя по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. При этом ассистент отстраняет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перевязать. Операция затрудняется нарушением нормальных анатомических соотношений в связи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.
Шейная эзофаготомия. Показанием к срочной операции обычно являются фиксированные инородные тела, которые не удается извлечь с помощью эзофагоскопа.
Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.
Трахеотомия. Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.
Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.
Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:
– удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);
111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.