Ассистирование при хирургических операциях

Хай Г. А.

Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не

всегда.

Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.

Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".

Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.

Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.

Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.

Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.

Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.

Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).

Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.

Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного

периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.

Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.

Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.

1.6. РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ

Выше приведена классификация хирургических заболеваний, определяющая показания, противопоказания к операции и меру приемлемого операционного риска. Однако ретроспективная оценка достигнутой эффективности операции основывается не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказаться ошибочным.

В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.

С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:

1) инкурабельные;

2) условно курабельные;

3) безусловно курабельные;

4) не требующие оперативного лечения.

К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.

К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.