Ассистирование при хирургических операциях

Хай Г. А.

При затягивании узлов усилие ассистента должно обеспечить только надежное сопоставление и удержание тканей. Чрезмерное усилие влечет за собой сдавление тканей, нарушение их кровоснабжения и оттока (некрозы, отек и воспаление).

При завязывании узлов следует руководствоваться также особенностями лигатурного материала - шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические нити - тремя. Независимо от методики формирования узла (их описано великое множество, и каждый хирург подбирает для себя наиболее удобную) общим правилом является формирование каждого последующего витка узла в направлении, противоположном предыдущему, что обеспечивает его надежность. В противном случае один конец нити легко выскальзывает изо всех окружающих его хитросплетений, как из тоннеля.

Затягивание каждого витка должно производиться с равным усилием. Нельзя стремится "дотянуть" с помощью второго витка слабо затянутый первый - это

не достигает цели и может привести к разрыву нити. Для того чтобы первый виток узла не развязался во время формирования второго, особенно при противодействии стягиваемых тканей или при скольжении нити, необходимо все время удерживать первый виток узла под натяжением. Для этого одна из нитей при формировании второго витка должна быть постоянно натянута. При некоторых способах завязывания узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей велико, а нить скользит, то во время формирования второго витка ассистент удерживает затянутый первый с помощью анатомического пинцета и убирает его только в момент затягивания второго витка. Удерживать узел с помощью кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или прорезаться. Если разрыв нити в первом витке можно иногда объяснить низким качеством лигатурного материала (вообще говоря, это обычно следствие неправильно выбранной нити без учета степени сопротивления тканей), то разрыв нити на втором витке всегда является результатом чрезмерного усилия.

При отрезании концов нитей завязанного узла руководствуются следующими правилами:

1) для съемных швов концы должны иметь достаточную длину, позволяющую впоследствии легко захватить их пинцетом;

2) для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может самопроизвольно развязаться. Наибольшей степенью набухания и ослиз-нения характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут; наименьшим скольжением - крученые нити, особенно хлопчатобумажные. Чем толще нить, тем длиннее должны быть оставленные концы, чем тоньше ~- тем короче. Стандартная длина концов неудаляемых швов - 2 мм, удаляемых - 1 см. Оставлять излишки нитей неудаляемых швов не следует, так как они являются инородными телами.

При использовании марлевых салфеток или шариков, зажатых в кровоостанавливающий зажим или зажим Микулича (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как зажим может ослабнуть, а один из шариков незаметно ускользнуть в брюшную полость. Извлеченный марлевый предмет усыпит бдительность хирурга, который может не знать о том, что их было больше.

Пропитанные жидкостью или кровью марлевые предметы не надо использовать повторно для осушения - это бесполезно, однако не следует расходовать марлю понапрасну, выбрасывая большую салфетку, которая еще может "работать", имея большую несмоченную гигроскопичную поверхность.

Пропитанные кровью салфетки - хорошее средство для гемостаза из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавляет от необходимости наложения множества лигатур.

При использовании электроаспираторов следует обезопасить ткани от присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра. Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с отверстиями, а также дополнительное отверстие на стволе аспиратора, позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуированной жидкости подсчитывают и запоминают для записи в протоколе операции, но главным образом - для оценки характера и степени выраженности патологического процесса.

При использовании электрокоагулятора надо вначале приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. При некотором навыке можно делать эти движения одновременно. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от

кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструмента, не говоря уже об опасности пожара.

Все хирургические инструменты, которыми пользуется ассистент, являются орудиями выполнения определенных задач. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки ассистента. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловная "управляемость" большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением "правила трех пальцев". Оно заключается в следующем: инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти; I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 13). При этом, как уже было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление от этого правила, например удержание инструмента I и IV пальцами, утомляет кисть в связи с более трудными условиями противопоставления этих пальцев; взятие инструмента только I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубейшей ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только при наличии большого сопротивления замыканию браншей можно временно использовать усилие всей кисти, однако при этом фиксацию и управление инструментом осуществляют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома Пайра, использовании некоторых механических сшивателей.

13. Правило трех пальцев. пинцета определяется характером удерживаемой

14. Пинцет держат, как писчее перо.

Особенности работы различными инструментами.Пинцет. К пинцету также относится "правило трех пальцев", которыми его держат, как писчее перо (рис. 14). Выбор вида пинцета определяется характером удерживаемой ткани или предмета. Металлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее для взятия и удержания мягких и плотных тканей, однако при этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами инструмента. Твердые ткани и предметы из этих зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка или кишки при наложении анастомоза), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. С его помощью можно извлекать конкременты, мелкие костные фрагменты, он хорошо удерживает плотные рубцовые ткани, кожу и т. п. В то же время он, благодаря множеству зубцов и меньшему удельному давлению на удерживаемый предмет, меньше травмирует мягкие ткани. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые раскрошить.

Чем тоньше ткань, чем меньший предмет предстоит взять пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.

Чем короче пинцет, тем большее усилие оказывается приложенным на его рабочую часть при той же степени сжатия бранш рукой. Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия бранш увеличивают. В известной мере это усилие зависит также от упругости самого пинцета, которую приходится преодолевать для надежного смыкания браншей. Пинцеты специального назначения являются инструментами оператора.

Кровоостанавливающий зажим. Размеры и форма этих зажимов различны. Выбор зажима, как и пинцета, определяется калибром сосуда и характером ткани, в которой он проходит, а также толщиной и состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует помнить о том, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.

Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая неконтролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего замка. Он имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия можно в известной мере дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления. Это делается I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части браншей. Сгибанием одного и одновременным разгибанием другого пальца выводят зубцы замка из зацепления, и раздвигают бранши. Это надо научиться делать при любом положении рукоятки зажима (как "к себе", так и "от себя"). Последнее положение поначалу представляет некоторые трудности для снятия зажима.