Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
В неврологическом статусе не удается обнаружить какой-либо отчетливой симптоматики. В 10—14% случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза — церебральное ожирение, сочетающееся с нарушениями менструального цикла, гирсутизмом, склонностью к отекам различной локализации. Гипоталамическая недостаточность имела место преимущественно в группе больных с панической формой мигрени. В соматическом статусе выявлялась главным образом патология органов желудочно-кишечного тракта (от 11 до 18—20%): гастриты, язвенная болезнь, холециститы, реже колиты. Наиболее частая встречаемость холецистита в сочетании с артериальной гипотензией и цефалгией послужила поводом для выявления синдрома «трех близнецов». Следует также отметить, что желудочно-кишечная патология, а также склонность к артериальной гипертензии (и
Особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью посвящено много работ. Специальные исследования выявили значительное многообразие личностных характеристик у страдающих мигренью: склонность к демонстративным реакциям, стремление с детства ориентироваться на признание окружающих, амбициозность, агрессивность, педантичность (Вейн А.М., КолосоваО.А. идр., 1994; Adler R., 1977). По данным А. Р. Friedman (1977), больные мигренью обладают повышенной возбудимостью, мнительностью, обидчивостью, совестливостью, игнорированием собственных ошибок и нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» — распространенное определение для обозначения лиц, страдающих мигренью.
Тщательные исследования, проведенные в последние годы с помощью специальных психологических тестов (МИЛ, Кэттел, Спилбергер, Плутчек, ряд специальных тестов, выявляющих формирование, стратегию поведения личности в различных ситуациях и т.п.), указывают на то, что вряд ли существует особый тип больного мигренью. Тем не менее этим пациентам свойственна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, которая клинически может проявиться приступом мигрени, а также склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческой, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994; Stephen D. et al., 1998). Наиболее ярко эти черты выражены у лиц с панической формой мигрени, что позволяет рассматривать их как пациентов с выраженным психовегетативным синдромом. Личностные аспекты больных мигренью продолжают изучаться, поскольку выявление определенных психологических особенностей, степени стресс-устойчивости, формирование определенных способов «защиты» могут иметь существенное значение при проведении соответствующей психотерапевтической коррекции, а следовательно, и профилактики мигренозной атаки.
Показано также, что у больных мигренью часто имеются указания в анамнезе на детские психогении (неполная семья, конфликтные отношения между родителями), что, вследствие описанных выше черт характера и повышенной склонности к конфликтам в собственных семьях, влияет на формирование не совсем адекватной стратегии поведения. Можно также полагать, что наличие в значительной части случаев наследственного фактора (мигрень у матери, бабушки и т.п.) также являлось предиспозицией для реакции на конфликтные ситуации мигренозной атакой с учетом специфических патофизиологических факторов, свойственных больным мигренью.
По данным термографии, особенно в период приступа, обнаруживаются очаги гипотермии на лице, совпадающие с проекцией боли (более 70% случаев); у больных с панической формой мигрени часто обнаруживаются участки гипотермии в области кистей рук, иногда по типу «перчаток». На реоэнцефалограмме (РЭГ) во время приступа практически отражаются все его фазы: вазоконстрикция, затем вазодилатация, гипотензия артерий и вен, выраженные затруднения артериального и венозного кровотока, максимально представленные на стороне боли. В межприступном периоде на РЭГ сонных и позвоночных артерий у 85% больных отмечаются дистонические явления, иногда асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, затруднения венозного оттока из полости черепа. С появлением более совершенных методов исследования диагностическая ценность РЭГ снизилась.
При М-Эхо-исследовании в большинстве случаев не обнаруживается Значительных отклонений ни во время, ни в межприступном периоде. У 1/3 больных регистрируют «плоские» (десинхронные) ЭЭГ либо дизритмические проявления. Описывают наличие низкоамплитудных медленных волн, билатерально-синхронных пароксизмов, что указывает на дисфункцию мезэнцефально-гипоталамических структур. В некоторых случаях отмечено незначительное расширение желудочковой
На краниограммах лишь в 11—12% случаев выявляются умеренно выраженные гипертензионно-гидроцефальные изменения (усиление сосудистого рисунка, симптом пальцевых вдавлений, некоторая порозность спинки турецкого седла и др.), не сопровождающиеся какими-либо клиническими симптомами. На спондилограмме шейного отдела позвоночника в ряде случаев можно обнаружить умеренно выраженные признаки остеохондроза.
Состав и давление цереброспинальной жидкости, как правило, соответствуют нормальным показателям (кроме мигренозного статуса, при котором может наблюдаться ликворная гипертензия).
По данным нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томографии мозга), только при частых, длительных и тяжелых приступах иногда можно обнаружить участки пониженной плотности, свидетельствующие о наличии отека мозговой ткани, преходящей ишемии, которые, как правило, исчезали в межприступном периоде. Однако некоторые исследователи на основании данных компьютерной томографии выявили у больных с тяжелыми мигренозными приступами в постприступном периоде нерезко выраженную атрофию мозгового вещества в зонах, соответствующих очаговой неврологической симптоматике приступа (Bean J. N., 1987; Olesen J., 1991). Хотя эти данные касаются в основном больных с особенно тяжелыми приступами, можно полагать, что мигрень является органно-функциональной патологией, которая может приводить при определенных условиях течения заболевания к формированию стойкой церебральной дисфункции.
В последние годы для изучения метаболизма (в частности, степени потребления кислорода, глюкозы и т.д.) и кровотока в структурах головного мозга используют комбинированные методы исследования, например сочетание компьютерной томографии и методов радионуклидной диагностики — эмиссионно-компьютерная томография (ЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод прижизненного неинвазивного исследования, основанный на использовании особой группы сверхкороткоживущих радионуклидов углерода, азота, кислорода и др., являющихся составной частью тканевых метаболитов ЦНС (глюкозы, аминокислот и др.).
По данным ЭКТ, существенно изменяется кровоток при мигрени с аурой в период приступа: обычно регистрируют его снижение на стороне, противоположной ауральным неврологическим проявлениям. Ценные для диагностики моменты могут быть уточнены на основе анализа результатов транскраниальной допплерографии.
Данные изучения мозгового кровотока, которым большинство исследователей проблем мигрени придают важное значение, многочисленны, но носят противоречивый характер, особенно при интерпретации результатов, фиксируемых в различных сосудистых бассейнах, во время разных фаз приступа и вне его и в особенности при различных формах мигрени (с аурой и без). Так, по данным J. Olesen, B. Lansen (1991), при допплерографии во время мигренозного приступа на пораженной стороне в 33% случаев наблюдений выявлено нарастание скорости кровотока в общей сонной, внутренней и наружной сонных артериях и снижение этого показателя в глазной артерии, а у 6% больных регистрировались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление в период боли скорости мозгового кровотока в бассейне ветвей наружной сонной артерии (Paccard R. C., 1979; Olesen J., 1991).