Болезни органов дыхания. Учебное пособие

Трухан Дмитрий Иванович

Легочная гипертензия – увеличение среднего АД в легочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке.

Легочная гипертензия может быть приобретенной (вторичной) и врожденной (первичной). Причинами повышения давления в легочной артерии могут быть заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, фиброзирующие альвеолиты), сердца и сосудов (врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечная недостаточность, васкулиты, тромбоэмболия

легочной артерии), воздействие лекарственных препаратов (фенфлурамин, дексфенфлурамин, аминорекс, амфетамин, рапсовое масло).

Актуальность. В структуре смертности от застойной сердечной недостаточности на долю хронического легочного сердца приходится более 30 % случаев.

При патолого-анатомическом исследовании умерших от ХОБЛ легочное сердце обнаруживается в 80–85 % случаев.

Прогноз. Прогноз для больных ХОБЛ становится неблагоприятным при стабилизации легочной гипертензии и развитии недостаточности кровообращения. Более 60 % больных ХОБЛ умирают в течение 5 лет после появления декомпенсации кровообращения, которая занимает 3-е место после артериальной гипертензии и ИБС среди причин смерти в возрастной группе старше 50 лет.

Классификация легочного сердца (Вотчал Б. Е., 1964)

По течению:

– острое (развивается в течение нескольких минут или часов, дней);

– подострое (развивается в течение нескольких недель, месяцев);

– хроническое (развитие в течение ряда лет).

По этиологии:

– бронхопульмональное;

– торакодиафрагмальное;

– васкулярное.

По степени компенсации:

– компенсированное;

– декомпенсированное.

Основные причины развития острого легочного сердца:

– тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии (ТЭЛА);

– вентильный пневмоторакс, пневмомедиастинум;

– тяжелый приступ бронхиальной астмы;

– распространенная пневмония.

Патогенез острого легочного сердца:

– анатомическая обструкция бассейна легочной артерии;

– нервно-рефлекторные механизмы:

а) тотальный спазм легочных артериол (прекапилляров) и бронхолегочных анастомозов;

б) легочно-сердечный рефлекс (замедление сердечного ритма или остановка сердца);

в) легочно-сердечный рефлекс (падение давления в большом круге вплоть до коллапса);

г) легочно-бронхиальный рефлекс (возможен тотальный бронхоспазм);

д) альвеолярно-сосудистый рефлекс (с усугублением легочно-артериальной гипертензии);

е) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений с развитием гипоксии.

Клинические симптомы острого легочного сердца

Характерны внезапные боли за грудиной, резкая одышка, гипотензия с вздутием шейных вен, усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева, акцент II тона на легочной артерии с

систолическим шумом, ритм галопа у мечевидного отростка, психомоторное возбуждение, нередко внезапная смерть (30–35 % случаев).

Основные причины развития хронического легочного сердца

Васкулярный генез: первичная легочная гипертензия, артерииты, повторные эмболии, резекции легкого.

Бронхолегочный генез: ХОБЛ, рестриктивные процессы в легких (фиброзы, гранулематозы), поликистоз легких.

Торакодиафрагмальный генез: кифосколиоз, массивные плевральные шварты, ожирение.

Патогенез хронического легочного сердца

– прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

– генерализованная гипоксическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлера – Лильестранда);

– гемореологические нарушения:

а) гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, простогландинов, тромбоксана, серотонина, молочной кислоты);

б) увеличение минутного объема крови вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксией;

в) увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию;

– структурные изменения в сосудах малого круга кровообращения:

а) редукция сосудистого русла;

б) уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов, что приводит к возрастанию общего сосудистого сопротивления и повышению давления в малом круге кровообращения;

в) развитие бронхопульмональных анастомозов.

Клинические проявления хронического легочного сердца

Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:

– основного заболевания, приведшего к развитию хронического легочного сердца;

– дыхательной (легочной) недостаточности;

– сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Субъективные:

Одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье из-за увеличения печени.

Основным клиническим признаком легочной гипертензии является одышка, имеющая характерные особенности:

– присутствует в покое;

– усиливается при незначительной физической нагрузке;

– сохраняется в положении сидя (в отличие от кардиальной одышки).

Объективные:

1. Общее состояние. Определяется степенью ДН и ХСН.

2. Положение тела при декомпенсации вынужденное (сидя с наклоном вперед).

3. Состояние кожи и видимых слизистых – наблюдается диффузный «теплый» цианоз и акроцианоз. Пастозность голеней или отеки ног.

4. Изменения грудной клетки – может выявляться деформация грудной клетки или позвоночника (кифосколиоз и др.), характерны клинические признаки ХОБЛ.