Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Гаванде Атул

В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось

в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив.

Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок.

Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер.

Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину.

Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».

Приложение

Примеры чек-листов

Дверь переднего грузового люка

Отказ двигателя в полете

Чек-лист хирургической безопасности

Чек-лист для разработки чек-листов

Литература

Предисловие

S. Gorovitz and A. MacIntyre, «Toward a Theory of Medical Fallibility,» Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.

M. Hamilton and E. N. Thompson,

«The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,» Lancet 1 (1964): 235–39. См. также: VA Cooperative Study Group, «Effects of Treatment on Morbidity of Hyper tension,» Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.

R. L. McNamara et al., «Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,» Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.

E. H. Bradley et al., «Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.

E. A. McGlynn et al., «Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,» Rand Corporation, 2006.

American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).

Глава 1. Проблема исключительной сложности

M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al., «Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,» Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.

Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.

J. E. Zimmerman et al., «Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,» Critical Care Medicine 34 (2006): 2517—29.

Y. Donchin et al., «A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.

N. Vaecker et al., «Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,» Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977—82.

Centers for Disease Control, «National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,» American Journal of Infection Control 32 (2004): 470—85.

P. Kalfon et al., «Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically ILL Patients,» Critical Care Medicine 35 (2007): 1032—39.

S. Ghorra et al., «Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,» Annals of Surgery 2 (1999): 163—71.

Глава 2. Чек-лист

P. S. Meilinger, «When the Fortress Went Down,» Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.

J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, «Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,» Journal of Trauma 59 (2005): 563—69.

J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).