Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Гаванде Атул

Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.

M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January

«Department of Transport, London, Sept. 2008.

Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.

E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.

National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.

National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.

Глава 7. Тестирование

Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.

R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.

The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.

The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.

A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.

Глава 8. Герой эпохи чек-листов

T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).

H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.

Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.

G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.

G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).

J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.

M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.

«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.

C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).

Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.

«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.

W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.

Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.

Благодарности

Эта

книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.

Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать б'oльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.

Что касается самих идей и рассказов из жизни, эти идеи подтверждающих, то я бесконечно благодарен за них многим и многим. Дональд Бервик научил меня системному подходу и открыл мне глаза на возможности чек-листов в медицине. Питер Проновост не только предоставил важнейший источник идей, изложенных в его основополагающем труде по интенсивной терапии, но также рассказал мне, как чек-листы могут принести пользу буквально всем. Люсьен Лип, Дэвид Бейтс и Бервик были теми, кто предложил мою кандидатуру для работы во Всемирной организации здравоохранения. Сэр Лиам Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, ставший инициатором международной программы по сокращению смертей в результате хирургических вмешательств, допустил меня к руководству этой программой, а затем показал, как оно на деле осуществляется в общественном здравоохранении. Полин Филип, исполнительный директор ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, откликнулась на мое предложение и доказала свою исключительную добросовестность и эффективность при выполнении программы, которая сегодня реализуется в десятках стран.

Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан, а также ее советник Ян Смит, заместитель генерального директора Дэвид Хейман и помощник генерального директора Тим Эванс тоже оказали мне неоценимую помощь. Моя особая благодарность Джеральду Дзикану, с которым я почти ежедневно работаю последние три года, Вивьен Алан, Хилари Коатс, Арморель Данкан, Суйон Хван, Хелен Хьюз, Ангеле Ласхоэр, Клэр Лемер, Агнессе Леоцакос, Дугласу Ноблу, Пэту Мартину, Кристин Стейв, Фионе Стюарт-Миллс и Джулии Сторр. В компании Boeing Даниэль Бурман оказался прекрасным партнером, с которого начались разработка, тестирование и внедрение клинических чек-листов для таких сфер, как безопасное деторождение, контроль за кишечными инфекциями, кризисные ситуации в операционной, наблюдение за больными гриппом H1N1 и для других. Джейми и Кристофер Купер-Хон, Роман Эмманюэль, Мала Гаонкар, Оливер Харман, Дэвид Гринспен и Йен и Илин Ли были среди тех, кто вовремя меня поддерживал.