Эксперимент в хирургии
Шрифт:
Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган непарный, то от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15-минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.
Наиболее
Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские ученые Ф. Мур и Т. Старцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.
Позднее в Денвере и Бостоне выполнили еще 6 операций. Однако все больные погибли, не прожив и трех недель. По единодушному мнению исследователей, неудачи были связаны главным образом с необратимыми изменениями в донорской печени, которые вызваны кислородным голоданием. Они возникают в организме донора в период клинической смерти, когда берется и трансплантируется трансплантат, и, наконец, при выполнении самой операции. Таким образом, необходимо было решить целый ряд сложных проблем, начиная с морально-юридической констатации смерти и кончая детальным изучением процессов, происходящих в печени при ишемии, и поиском путей борьбы с ней.
Часть вопросов уже исследована. Созданы оригинальные методики профилактики ишемических повреждений в донорской печени, автожектор для сохранения органа в трупе и т. д. Благодаря этим и другим разработкам, начиная с 1976 года, в печати все чаще начали появляться сообщения о положительных результатах ортотопической пересадки печени.
Наибольшим клиническим опытом обладают доктор Р. И. Кели, работающий в Великобритании в Кембриджском университете, выполнивший свыше 100 операций, и доктор Т. Старцил, имеющий в своем активе свыше 200 подобных операций.
Этим хирургам удалось не только унифицировать методику пересадки печени человеку, но и обеспечить длительные сроки выживания больных после такой тяжелой и опасной операции. Кели, например, сообщал в 1981 году, что при 99 выполненных им ортотопических пересадках печени 33 пациента были живы после 1 года, 14 - после 3 лет, 10 - после 4 лет, 4 - после 5 лет. Самого длительного в мире срока жизни больного после пересадки печени - свыше 10 лет - добился Старцил.
О том, что хирурги после пересадки печени полностью реабилитируют больных, свидетельствуют два случая с беременными женщинами, перенесшими подобную операцию. В обоих случаях беременность протекала без осложнений и заканчивалась рождением нормальных детей.
При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезенка, а иногда и почка реципиента
Кроме того, в брюшной полости трудно найти место для второй печени, и поэтому приходится удалять селезенку или почку. Необходимо также, чтобы донор был гораздо меньше реципиента и его печень была небольших размеров. Наконец, ненормальное положение печени в брюшной полости приводит к гемодинамическим расстройствам, легочным осложнениям, нарушению функции печени из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов. Развиваются тромбозы, резко ухудшающие результаты трансплантации.
Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уэлчем в 1955 году.
Он разместил трансплантат ниже собственной печени животного. Операция прошла удачно, однако через неделю новая печень погибла и ее пришлось удалить.
В клинической практике гетеротопическая пересадка печени была осуществлена 3 ноября 1964 года. Хирург из Миннеаполиса К. Апсолон пересадил 13-месячному ребенку с грубым врожденным дефектом желчных протоков печень 2,5-летнего донора, погибшего от врожденной аномалии сердца. Трансплантат был помещен на место удаленной селезенки. Ребенок умер на 13-й день после операции от инфекционных осложнений, однако пересаженная печень работала нормально.
В настоящее время в мире выполнено 50 гетеротопических пересадок печени в эксперименте и клинике. Однако наибольшие сроки выживаемости не превышают нескольких месяцев. Имеется единственное сообщение Д. Фортнера из Нью-Йорка о двух больных, живущих с пересаженной печенью 2 года и 6 лет.
В Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством профессора Э. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию.
Значительные трудности орто- и гетеротопических пересадок печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обусловливает то, что пересадка может быть успешной, лишь когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий долго не признавался, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми». (Академией медицинских наук СССР разработаны и утверждены Министерством здравоохранения СССР объективные, научно обоснованные критерии «смерти мозга»).