Эксперимент в хирургии
Шрифт:
Для успешной пересадки печени, взятой у доноров с остановившимся сердцем, В. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор - кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата и тем самым сокращающий период ишемии печени.
Число пересадок печени в клинике сравнительно невелико, а результаты пока еще не вполне удовлетворительны, хотя имеется неуклонная тенденция к их улучшению.
Такой операции подвергались несколько сот больных. Наибольший срок жизни составлял семь с половиной лет. Малое число пересадок печени в год (не более двух десятков), помимо технических и иммунологических трудностей, обусловлено нехваткой доноров. Описан
Однако работы в этом направлении продолжаются. Пример тому - последнее сообщение из Питсбурга (США). Двумя бригадами хирургов под руководством Г. Бансона и Т. Старцила выполнена уникальная операция - шестилетней девочке одновременно произведена пересадка печени и сердца. Она длилась 16 часов, и послеоперационный период протекал благоприятно.
Но всегда ли нужна трансплантация печени как органа? Ведь уже с давних времен известна необычайная способность печени к регенерации. Так, при удалении до 80 процентов массы ткани печени она полностью восстанавливается у крыс через 1-2 недели, а у человека - через 6-12 месяцев. Кроме того, изолированные клетки печени (гепатоциты), попадая в благоприятные условия, способны выполнять свои специфические функции. Исходя из этих соображений, попытались заменить трансплантацию целого органа пересадкой изолированных печеночных клеток. Взвесь клеток в растворе вводили в брюшную полость, в систему воротной вены, в селезенку. Эксперименты показали, что гепатоциты способны замещать некоторые функции печени несколько месяцев. В селезенке даже отмечалась регенерация клеток с появлением островков печеночной ткани.
В настоящее время ведутся исследования с целью стимулировать регенеративные процессы собственной, пораженной каким-либо недугом, печени. В Тбилисском НИИ экспериментальной и клинической хирургии и в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова пересадили щенячью печень взрослой собаке, у которой предварительно создали часовую ишемию собственной печени. Достоверно показано, что щенячья печень не только выполняла специфическую функцию, но и стимулировала восстановительные процессы в пораженной печени. Более того, и это самое важное, такой способностью обладает не только печень щенка, но и взвесь ее клеток, и даже экстракт разрушенных гепатоцитов.
В университетской клинике Сан-Люк (Бельгия) 24-летнему пациенту пересадили печень человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Операция длилась 7 часов. Вскоре после пересадки новая печень начала выполнять свои функции. Спустя 24 дня больного выписали домой. Пациент чувствует себя лучше, чем до операции, ведет обычный, нормальный образ жизни.
В нашей стране интенсивно ведется работа над созданием аппарата «искусственная печень». В основу аппарата положен принцип адсорбции токсических агентов на ионнообменных смолах или активированном угле.
Начата также разработка специальных колонок, заполненных жизнеспособными клетками печени - гепатоцитами. Кровь больного, пропущенная через колонки, освобождается от токсических факторов, причем гепатоциты делают это более умело и избирательно, чем смолы или угли.
В Америке, в медицинском центре Нью-Орлеана, доктор П. Касл создал «искусственную печень» для удаления токсинов из крови при отравлении лекарствами. Устройство состоит из полых трубок, в стенках которых имеются особые фильтры, удерживающие крупные молекулы и клетки. Когда кровь пациента проходит через «печень», лекарства проникают сквозь стенки трубок и вступают в реакцию с содержащимися в ней печеночными ферментами
Дальнейшее развитие проблемы создания искусственной печени и усовершенствование различных сторон пересадки печени донора будут способствовать прогрессу в области восстановительной гепатологии.
ПЕРЕСАДКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа - сложный орган, обладающий как экзокринной (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеварении), так и эндокринной (выработка инсулина и ряда других гормонов, непосредственно поступающих в кровь) функциями. Расстройства деятельности поджелудочной железы не могут быть полностью устранены с помощью каких-либо фармакологических средств.
В настоящее время известно свыше 200 клинических случаев лечения сахарного диабета путем пересадки поджелудочной железы. Из них выполнено около 100 пересадок поджелудочной железы на сосудистых связях в различной модификации. Наибольшее распространение в последние годы получила пересадка одних «островковых» клеток, вырабатывающих инсулин. Только в нашей стране она успешно проводится в Москве, Киеве, Ереване и других городах.
Однако специалистам еще не ясно, насколько стабилен эффект после введения одних «островковых» клеток. Поэтому в основных клинических центрах по пересадке поджелудочной железы (Миннеаполис, Лион, Стокгольм), помимо клеточной, осуществляется органная трансплантация с целью выяснить преимущества и недостатки каждого из этих методов.
Пересадка поджелудочной железы связана с большими техническими трудностями, так как целесообразно делать одновременно пересадку и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо сшивать многие сосуды и учитывать особую чувствительность органа к травме (даже прикосновению пальцем!). Имеются также биологические проблемы, обусловленные высокой ферментативной активностью трипсина, вследствие чего может возникнуть процесс «самопереваривания».
Поджелудочная железа является непарным органом, поэтому получение ее возможно лишь у трупа. Она обладает высокой чувствительностью к кислородному голоданию и переносит лишь очень короткие прекращения кровотока (не более получаса). Перфузионные и бесперфузионные методы холодовой консервации поджелудочной железы пока допускают ее хранение в течение лишь двух-трех, значительно реже шести часов, что затрудняет подбор адекватных пар «донор - реципиент».
Наиболее предпочтительным видом пересадки поджелудочной железы является ее трансплантация в брюшную полость и соединение с подвздошными, селезеночными или печеночными сосудами. Пересадка железы на ее естественное место технически очень сложна, сопряжена с высоким процентом ранней послеоперационной смертности (шок, кровотечения) и поэтому в клинической практике не применяется.
Ткань поджелудочной железы, в отличие от других эндокринных органов, обладает высокой антигенностью. В экспериментальных условиях функции трансплантата при отсутствии иммунодепрессивной терапии сохраняются всего пять-шесть дней, хотя признаки отторжения выявляются еще раньше.
Первая пересадка поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой выполнена за рубежом в 1967 году. Затем также одновременно были пересажены поджелудочная железа и почки при диабетической нефропатии. Подобная операция впоследствии была сделана и в нашей стране. Наибольшая продолжительность жизни больного с функционирующим трансплантатом составила три с половиной года, то есть меньше, чем при пересадках всех других органов.
Сейчас проблемы трансплантации поджелудочной железы изучаются по нескольким направлениям. Отрабатываются оптимальные хирургические варианты операции, определяется возможность пересадки лишь хвостовой части железы с дренированием панкреатического протока. Проводятся исследования по введению в протоки железы различных пластмасс.