Элементарный психоанализ
Шрифт:
К этой многоликой клинической картине нередко присоединяются психастенические жалобы: повышенная истощаемость, утомляемость, понижение аппетита и сексуального влечения (или, наоборот, сексуальная расторможенность), отдельные проявления ограничительного или ритуального поведения, снижение внимания и памяти, неуверенность в себе, застенчивость, немотивированное чувство тревоги и т. д.
Общение (а психотерапия — это во многом лечение общением) с такими пациентами никогда не бывает скучным. Они, как правило, очень обаятельны и по-детски непосредственны. С ними обычно быстро и достаточно легко устанавливается контакт. Они хорошо поддаются лечению внушением и обладают выраженной способностью к самовнушениям. Последнее обстоятельство нередко сводит на нет все усилия терапевтов, так как на смену одним симптомам приходят другие.
Ко всему сказанному можно добавить, что это наиболее
Мы знаем, что многие формы современной патологии модифицируются. К психиатрическим расстройствам, которые всегда были зависимы от культуры, состояния социума, норм морали и нравственности, это относится в гораздо большей степени. И. возможно, наиболее ярко это проявляется в клинической картине истерии. Если в XIX и даже начале XX века истерия проявлялась чаще как «моносимптоматическое» страдание (истерическая глухота или слепота, или парезы и т. д.), то во второй половине прошлого века она стала полисимптоматичной, а на смену двигательным и чувствительным нарушениям пришли болевые (алгические). И когда некоторые коллеги говорят, что нынче истерия практически исчезла, это не совсем верно — она просто в очередной раз сменила «маску». Образно говоря, страдает психика, но поскольку культура налагает определенные запреты на предъявление психического страдания, то «кричит» об этом сердце, желудок или почки. И я разделяю мнение некоторых авторов, что до 40% пациентов врачей-интернистов составляют лица, нуждающиеся не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. Как правило, эти лица подвергаются многочисленным обследованиям и лечению, иногда вплоть до хирургического, а нередко им — в результате этих обследований — сообщается: «У вас ничего нет, это субъективное». Но пациенту мало пользы от того, что (с внешней точки зрения) его страдание субъективно — он реально чувствует боль и реально нуждается в помощи. И здесь еще раз уместно упомянуть гениальность Фрейда, который впервые сделал субъективное таким же достойным анализа и внимания феноменом, как и любые объективные признаки соматического или психического расстройства.
Франция
Вернемся в Париж конца XIX века, каким застал его Фрейд. В то время во Франции, которая являлась мировым центром медицинской науки, существовало две основных научных школы: нан-сийская и парижская. Нансийскую возглавлял доктор Льебо, а затем Бернгейм, которые объясняли все истерические симптомы патологическими самовнушениями пациентов.
Жан Шарко также придерживался сходной точки зрения, считая, что истерия и гипноз — это явления одного порядка. Чтобы пояснить эту мысль, следует добавить, что Шарко рассматривал гипнотическое состояние как одну из разновидностей проявления истерии, и поэтому утверждал, что гипнозу подвержены только лица, склонные к истерическим реакциям. Последующие исследования показали, что это мнение во многом ошибочно, хотя более выраженная подверженность гипнотическому воздействию пациентов, страдающих истерией, является общепризнанной.
Напомним, что еще только заканчивался XIX век и не изгладилось в памяти то время, когда страдающих психическими расстройствами казнили, устраивали над ними церковные суды, запирали в тесные камеры, фиксировали на так называемых «смирительных кроватях», погружали в ледяную или очень горячую воду, связывали и заковывали в цепи.
Клиника Сальпетриер имела давние традиции и являлась пионером новых принципов лечения душевных расстройств и организации психиатрической помощи. Именно в этой клинике еще за сто лет до появления в ней Фрейда, в 1792 году, ее главный врач профессор Филипп Пинель (1745-1826) с разрешения конвента Франции впервые снял цепи со своих подопечных. Идеи «нестеснения» пациентов психиатрических клиник со временем, хотя и не так быстро, были позитивно восприняты и в других странах. В 1837 году эти идеи нашли дальнейшее развитие в принципе «неограниченной свободы» лиц, находящихся в психиатрических лечебницах, обоснованном и провозглашенном профессором кафедры практической медицины Лондонского университета Джоном Конолли (1794-1866). В отечественной психиатрической практике этот принцип все еще практически не реализован.
Еще раз отметим, что в описываемый период времени истерия как самостоятельная форма психопатологии не рассматривалась. Более того — многими врачами это заболевание считалось своеобразной разновидностью обычной симуляции, к которой склонны преимущественно
Жан Шарко
Стажируясь в клинике Сальпетриер, Фрейд был просто поражен искусством гипнотических сеансов доктора Шарко и восторженным отношением к нему пациентов. Напомню, что речь идет о конце XIX века. Со времени первого медицинского применения гипноза (1842) английским хирургом Джеймсом Брэдом (1795—1860), кстати — в целях обезболивания, прошло всего сорок лет, и далеко не все врачи признавали новый метод, а использовавших гипноз коллег нередко обвиняли в факирстве и фокусничестве, а то и объявляли их «агентами сатаны».
Сам Шарко пришел к гипнозу через кратковременное увлечение идеей возможности передачи различных состояний от одного пациента к другому с помощью магнитов. Но, к чести ученого, он быстро разочаровался как в этой гипотезе, так и в попытках лечения психиатрических пациентов с помощью намагниченных обручей. Тем не менее, здесь можно отметить, что идея деперсонализации отношений между психиатром и пациентом и попытки заменить эти человеческие отношения теми или иными техническими процедурами или химическими «посредниками» до настоящего времени остается превалирующей тенденцией.
Именно обучение у Шарко качественно изменило жизнь и творческий путь Фрейда. Я напомню читателю, что большая часть жизни и деятельности Шарко до того, как он возглавил одну из первых в мире кафедр психиатрии, прошла в патологоанатомической лаборатории. И именно огромный опыт вскрытия умерших и изучения микроскопии тканей мозга позволили Шарко утверждать, что, в частности, истерия — это психическое страдание, которое не сопровождается какими бы то ни было анатомическими изменениями в нервной системе, а следовательно — это расстройство вызывается не какими-то органическими, а «душевными» причинами. Естественно, были и другие объяснения, апеллировавшие к несовершенству микроскопов, но и современные 1 исследования показывают, что микроскопические изменение появляются, например у больных шизофренией, только через много лет (десятки лет) . страдания, и следовательно, мы не можем с уверенностью сказать — были ли эти изменения причиной или следствием шизофренического процесса. С точки зрения психосоматических отношений (то есть — «взаимодействия» психики и органов тела), я считаю, что мозг — это такая же ткань организма, как и любая другая, хотя и более значимая. И так же как искусственное введение адреналина может стимулировать тревогу или агрессию, последние, как известно, стимулируют естественную продукцию адреналина в нервных тканях.
Гипотеза о психогенном происхождении истерии была сформулирована Шарко около 1883 года, и это был, бесспорно, вызов господствующей в то время натурфилософии, стремившейся к объяснению всех психических феноменов материальными (органическими) причинами. Фрейд полностью воспринял идеи Шарко и вслед за ним постоянно подчеркивал, что важнейшей характеристикой истерического расстройства (в том числе, например, истерического паралича) является то, что оно ни в коей мере не отражает состояние нервной системы.
Обучение у Шарко было одновременно и важным, и достаточно трудным периодом в жизни Фрейда. Сказывались и материальные затруднения, и разлука с невестой, и его замкнутость, усиливавшаяся недостаточно хорошим владением французским. Фрейд искренне восторгался талантом мэтра, и в одном из писем невесте это чувство выражено предельно откровенно: он высказывал надежду когда-либо стать равным Шарко. Тем не менее, в силу уже упомянутых затруднений и периодических приступов депрессии, Фрейд через несколько месяцев намеревался оставить обучение и вернуться в Вену. Но так же, как ранее Э. Брюкке, Шарко заметил и оценил особые способности Фрейда, и вероятно, чтобы поддержать молодого врача, пригласил его к себе, и более того — подарил ему одну из своих книг с просьбой перевести ее на немецкий.