Энциклопедия клинического акушерства

Дрангой Марина Геннадиевна

По наблюдению авторов, в двух из четырех случаев перитонита у родильниц развивался анаэробный сепсис. Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических особенностей: специфический неприятный запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления. Отмечено, что в развитии перитоните ведущая роль нередко принадлежит ассоциации нескольких микроорганизмов различных видов. Однако ведущую роль в возникновении перитонита отдают следующим микроорганизмам: кишечной палочке, стафилококку, синегнойной палочка и протею.

Существует подразделение перитонита по времени возникновения и механизму попадания инфекционного агента в брюшную полость женщины.

Первый вариант – ранний перитонит, развивающийся при инфицировании брюшины

во время родов, что может возникнуть на фоне уже имеющегося инфекционного воспаления оболочек или после длительного безводного промежутка (более 6 ч). Такой вариант у женщин связан, как правило, с наличием в организме хронического или острого воспалительного заболевания (пиелонефрита, пневмонии и т. д.). В этом случае первые клинические симптомы заболевания могут появиться уже на 1–2 сутки после родов, и выраженность этих проявлений зависит от степени инфицирования женщины во время беременности и в родах.

Второй вариант – возникновение перитонита вследствие вздутия кишечника (пареза кишечника) у родильниц с послеродовым эндометритом. Это связано с тем, что при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий резко возрастает, и, как следствие, может развиться перитонит.

Третий, наиболее часто встречающийся, вариант – возникновение перитонита, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарево сечение. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.

Клиника

Перитонит – обширный воспалительный процесс в брюшной полости.

Течение перитонита проходит по трем стадиям: реактивной, токсической и терминальной.

Развитие симптоматики заболевания связано с нарастанием интоксикации организма, нарушением обмена веществ в органах и тканях, а также снижением количества циркулирующей крови и вздутием кишечника. Вздутие кишечника к тому же приводит к всасыванию через желудочно-кишечный тракт большого количества продуктов распада.

Реактивная стадия перитонита проявляется повышением температуры тела до 37,8–38 °С уже на 2–3-и сутки после операции. В последнее время все чаще перитонит протекает с температурой тела не выше 38 °С. В этот период женщины нередко отмечают раздражительность и плаксивость, периодические ознобы. Частота пульса составляет 120–140 ударов в минуту. Уровень артериального давления почти у всех больных находится в пределах нормы. Боли в животе при перитоните присутствуют постоянно. Трудно отнести наличие боли именно к развивающемуся перитониту, так как болевой синдром может присутствовать при любом воспалительном процессе половых органов. Тем не менее 77 % родильниц четко отмечают усиление боли в животе без четкой локализации при движении, повороте тела.

Пальпация живота женщины в начале заболевания умеренно болезненна, что наиболее выражено в нижних отделах живота. Для этой стадии заболевания характерно накопление жидкости в брюшной полости, и при положении женщины на спине эта жидкость стекает в ниже расположенные отделы брюшины (по бокам). Практически у всех больных отмечается вздутие живота, и резко ослаблена перистальтика кишечника, что свидетельствует о парезе кишечника. Причем стимуляция кишечника медикаментозными препаратами в этом случае дает лишь кратковременный результат (на 2–2,5 ч). Достаточно редко (у 5 % больных) отмечается жидкий стул. Влагалищное исследование, проводимое у таких женщин, нередко не дает определить четких контуров матки, хотя определяется выраженная болезненность области матки, а в 5 % случаев определяется выпячивание задней части сводов влагалища (вследствие скопления жидкости). Выделения из половых путей гноевидные, с неприятным запахом. При исследовании через прямую кишку также отмечаются нависание (скопление жидкости) и болезненность передней стенки прямой кишки. По продолжительности данная стадия перитонита длиться от двух до трех суток.

Следом за реактивной стадией развивается токсическая, которая проявляется высокой температурой тела, связанной с интоксикацией организма женщины еще большим количеством поступающих

продуктов распада застойного содержимого кишечника, распада бактерий и их токсинов. В ответ на это наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. У некоторых больных имеют место симптомы раздражения нервной системы, проявляющиеся появлением возбуждения, а в последующем данное состояние сменяется адинамией. Язык сухой, обложен белым налетом, отмечаются постоянная жажда и сухость во рту. Появляются икота, тошнота, рвота, увеличивается вздутие живота, которое не поддается коррекции медикаментозными препаратами, полностью исчезают перистальтические движения кишечника.

Отмечаются выраженная реакция женщины на пальпацию живота, вследствие болезненности, а также напряжение мышц переднего брюшного пресса. Жидкости в брюшной полости становится больше, ее можно определить по характерному плеску при изменении положения тела больной. Токсическая стадия кратковременная (менее одних суток), и нередко при этом у больных развивается септический шок (из-за большого количества токсических веществ в крови), который может привести к летальному исходу.

Терминальная стадия перитонита – это последняя стадия, которая характеризуется крайне тяжелыми изменениями в органах и системах организма. Данная стадия развивается в том случае, если не было проведено лечение на более ранних этапах или оно было недостаточно эффективным. Клиническая симптоматика проявляется заторможенностью, адинамией. Отмечается снижение количества выделяемой мочи. Характерен полный паралич кишечника, напряжение брюшной стенки становится еще более выраженным, продолжается накопление жидкости в брюшной полости, возникает рвота, порой неукротимая и длительная. Значительное прогрессирование интоксикации приводит к нарушениям обезвреживающей функции печени, возникновению почечной недостаточности. В современном акушерстве эта стадия встречается крайне редко, что связано с применением сильнодействующих препаратов, купирующих воспалительный процесс на более ранних стадиях.

Диагностика

На начальных стадиях развития заболевания иногда очень трудно отличить клиническую картину эндометрита и начавшегося перитонита. Для более точной диагностики процесса используются различные дополнительные методы исследования. К таким методам относятся ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора – эндоскопа, при помощи чего можно визуально рассмотреть все изменения, происшедшие в брюшной полости). Исследования крови у больных перитонитом дают снижение количества гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. При перитоните токсины белковой природы и продукты жизнедеятельности бактерий, биогенные амины, всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме. В связи с этим нарастают патологические изменения в крови: уменьшение количества белка или отдельных его фракций, смещение реакции крови сначала в щелочную сторону, а потом в кислую. Отмечается снижение уровня общих липидов (жиров), холестерина, незаменимых жирных кислот и т. д. У больных перитонитом наблюдаются изменения иммунной системы организма. По мнению ряда исследователей, уже на ранних этапах воспалительного процесса в брюшной полости развиваются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, что также наносит урон в первую очередь кровеносной системе организма. Нередко отмечаются изменения в составе мочи, что связано с нарушением фильтрационной функции почек под действием интоксикации.

Большую ценность при диагностике перитонита имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картина разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей определения у врачей-рентгенологов даже с небольшим стажем работы.

Лечение

При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.