Энциклопедия клинического акушерства
Шрифт:
Как уже упоминалось, существует три гипотезы причин развития пузырного заноса:
1) инфекция – перерождение ворсинок хориона под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм;
2) гормональные нарушения – недостаточность выработки эстрогенов;
3) генетические причины происхождения пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.
Важным моментом является то, что у повторно беременных данное заболевание встречается в 3 раза чаще. Тем не менее возможно развитие заболевания и у девушек-подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в преклимактерический период, особенно у неоднократно рожавших. У одной и той же женщины
Клиника
Характерным признаком возникновения пузырного заноса является значительное увеличение объема матки, не соответствующее сроку данной беременности. Медленно матка растет до 6–8 недель беременности, а в дальнейшем наблюдается очень быстрый скачок в росте, хотя у 18 % больных не отмечается увеличения размеров матки.
Первой симптоматикой заболевания может послужить возникновение кровотечения (в 800–100 % случаев). Как правило, кровотечения умеренные, но многократно повторяющиеся и начинаются обычно с двух месяцев беременности. Кровянистые выделения похожи на выделения крови при прервавшейся беременности, в связи с чем возможна диагностическая ошибка. Масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4–5-м месяце беременности. В более поздние сроки возможно рождение частичного пузырного заноса, а иногда беременность может донашиваться и даже перенашиваться, вплоть до 14–17 месяцев. Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. Очень редко кровянистые кровотечения не возникают до 6–7-го месяца беременности или до начала схваток в родах.
Вторым и более редким симптомом можно назвать боли внизу живота различного характера.
Нередко отмечается осложнение пузырного заноса токсикозом беременных, что проявляется рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, развитие которой возможно уже на 3–4-м месяце беременности. У 60–84 % больных с пузырным заносом выявляются протеинурия, т. е. белок, в этих случаях имеющий фетальное происхождение.
Консистенция матки при пузырном заносе становится плотно-эластичной, местами с участками чрезмерного размягчения (тогда как при нормальной беременности консистенция матки тестовидная). При больших размерах матки невозможно найти части плода, нет характерных его движений и сердцебиения.
Такой симптом, как возникновение лютеиновых кист при пузырном заносе, отмечается в 40–50 % случаев. Лютеиновые кисты представляют собой множественные, наполненные прозрачной жидкостью образования, в виде «мешочков», стенки которых состоят из тонкого слоя лютеоцитов. Характерной особенностью этих образований является обратное их развитие после удаления пузырного заноса.
Простая форма пузырного заноса при длительном течении заболевания нередко переходит в деструирующую форму. О возникновении деструирующего пузырного заноса свидетельствует инвазия стенок матки измененными ворсинками. В дальнейшем при нарушении целостности брюшного покрова матки может развиться картина острого живота, и диагноз в таких случаях, как правило, устанавливается на операционном столе. Частота возникновения деструирующего пузырного заноса составляет 9–28 % всех случаев пузырного заноса.
При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются и после удаления пузырного заноса. Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, хотя они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации.
Из-за вероятности перерождения пузырного заноса в хорионэпителиому были проведены исследования о зависимости возникновения перерождения от срока удаления пузырного
1) возраст больной более 40 лет;
2) позднее начало менструации;
3) большое число беременностей;
4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу;
5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности;
6) наличие лютеиновых кист яичников.
В результате установлено, что риск развития злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает у больных с наличием трех и более из указанных признаков, а также сочетанием таких признаков, как несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.
Повторные пузырные заносы встречаются достаточно редко. Различаются два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются значительно чаще, в 87 % случаев.
Диагностика
Диагностика пузырного заноса достаточно проблематична, так как клиника данного заболевания не является специфичной, к примеру кровомазание может наблюдаться при длительном выкидыше и угрозе прерывания беременности.
При подозрении на пузырный занос женщину просят собирать все выделения на марлевые прокладки. На них в дальнейшем можно обнаружить пузырьки, что будет свидетельствовать в пользу пузырного заноса.
Для диагностики пузырного заноса проводится исследование концентрации хорионического гонадотропина, который определяется в 9–11 недель беременности и должен составлять не более 80 000 МЕ в литре мочи. Определение хорионического гонадотропина осуществляется биологическим и иммунологическим методами. Редко отмечаются случаи отсутствия повышения экскреции биологически активного гормона (менее 200 МЕ/сут).
Также возможно применение метода определения окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормально протекающей беременностью). Определяется и активность гиалуронидазы в сыворотке крови, которая возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными и в 7,2 раза – с небеременными.
Для пузырного заноса характерны изменения состава крови и сыворотки, выявление этих изменений может помочь в диагностике заболевания. Так, при данном заболевании отмечаются повышение СОЭ в 62,7 % случаев, количества лейкоцитов – в 51,5 %, уменьшение количества эритроцитов – в 81,7 %, снижение уровня гемоглобина – в 59,3 %, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением палочкоядерных, а иногда и юных форм нейтрофильных гранулоцитов. В сыворотке крови выявляются небольшая гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Параллельно со снижением количества альбуминов уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент.
В последнее время с диагностической целью проводится определение в сыворотке трофобластического бета-глобулина. Ценность этого метода заключается в возможности прогнозировать прогрессирующее течение патологии трофобласта, что нельзя определить по уровню хорионального гонадотропина.
Применяют также тесты, определяющие иммунный ответ организма: кожные реакции гиперчувствительности замедленного типа с различными антигенами, что позволяет определить состояние иммунологической реактивности организма и дает возможность судить об угнетении или сохранении иммунологической активности.