Эндокринные артериальные гипертензии. Руководство для практических врачей
Шрифт:
Препараты, способные вызвать эпизод повышения АД или тахиаритмии у пациентов с ФХЦ/ПГ
* При блокаде 2-адренорецепторов, обладающих литическим действием при сокращении гладких мышц сосудов, возникает парадоксальное повышение АД (феномен проявляется при адреналиновом типе опухолевой секреции).
Особенности АГ у пациентов с ФХЦ/ПГ с классической
приступообразная,
приступы могут купироваться самостоятельно,
резистентная к медикаментозной терапии,
возникновение у молодых (моложе 20 лет),
частые гипертонические кризы.
NB! Высокие цифры АА совместно с повышенной секрецией катехоламинов являются причиной высокой распространенности неотложных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма и сердечная недостаточность.
2 вариант: отсутствие каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер АГ.
3 вариант: полное отсутствие каких-либо симптомов и признаков, включая АГ.
NB! Согласно данным мировой статистики, известно, что в рамках инииденталом надпочечников, которые встречаются у 5 % населения, асимптомные феохромонитомы составляют 3,1 %. Кроме того, среди всех случаев феохромонитомы у 50 % паниентов отсутствуют какие-либо клинические проявления, включая повышенный уровень давления.
Таким образом, в настоящее время представление, что ФХЦ/ПГЛ – это всегда клинически яркое заболевание с характерными симпатоадреналовыми кризами и повышением АД, неверно, и преобладают малосимптомные или асимптомные формы (особенно в случае инииденталом надпочечников).
Кому показан скрининг
Показаниями для диагностики ФХЦ/ПГ являются:
впервые выявленная АГ [1] ,
симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость),
инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ),
симптомы ФХЦ/ПГ на фоне приема лекарственных препаратов (табл. 1) или при мочеиспускании, дефекации, а также общем наркозе,
отягощенный семейный анамнез (ФХЦ/ ПГ, МЭН 2А и МЭН 2В, синдром Фон Хиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа).
1
На наш взгляд, учитывая точность диагностики (около 100 %), неинвазивность диагностического теста (суточная моча), а также высокий риск смертности, скрининг ФХЦ/ПГ следует проводить всем пациентам с впервые выявленной АГ.
Скрининговые тесты
Определение метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) методом жидкостной хроматографии с тандем масс-спектрометрией или электрохимическим анализом является золотым стандартом для диагностики ФХЦ/ПГЛ.
Некоторые пояснения
Диагностическая ценность определения гормонов в плазме или суточной моче практически не различается. Из-за высокой чувствительности данного метода исследования нормальные значения фракционированных метанефринов позволяют с высокой долей вероятности исключить ФХЦ/ПГ. Исключение составляют очень маленькие опухоли у бессимптомных пациентов, при которых уровни метилированных производных адреналина могут быть в пределах нормы. Метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией или электрохимическим анализом обладает наибольшей диагностической точностью в определении метилированных производных катехоламинов в биологических жидкостях. Жидкостная хроматография с тандем масс-спектрометрией
NB! Важно отметить, что внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно и не зависит от времени выброса катехоламинов в сосудистое русло. Именно поэтому другие доступные биохимические исследования имеют низкую диагностическую ценность по сравнению с метилированными производными катехоламинов в плазме или суточной моче, а именно:
• катехоламины в плазме или моче,
• ванилминдальная кислота в моче,
• хромогранин А в моче.
Таким образом, их определение не показано с целью скрининга ФХи/ПГЛ.
Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в суточной моче
Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в плазме крови
Интерпретация результатов
Диагноз ФХЦ/ПГ с высокой долей вероятности подтверждается при:
повышении уровня метанефринов и норметанефринов в плазме в 3 раза выше верхней границы референсных значений;
повышении уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче в 2 раза выше верхней границы референсных значений.
Некоторые дополнения
У бессимптомных пациентов, также как и у носителей специфических генов, при однократно определенном нормальном уровне фракционированных метанефринов для окончательного исключения ФХЦ/ПГ следует повторить исследование через некоторое время.
Причины ложных результатов
У 25 % пациентов, кому выполняют определение метилированных производных катехоламинов, имеет место незначительное их повышение, которое чаще всего является ложноположительным вследствие:
наличия сопутствующих состояний, протекающих с повышенной активностью симпатической нервной системы:
• острая и хроническая сердечная недостаточность,
• почечная недостаточность,
• гипогликемия;
пребывания пациента в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии;
забора крови у пациента в положении сидя и без предварительного отдыха (в случае определения в плазме);
наличия панических атак или иных состояний, сопровождающихся активацией симпато-адреналовой системы;
прием лекарственных препаратов (табл. 2).
Таблица 2
Препараты, которые могут приводить к ложноположительным результатам при диагностике ФХЦ/ПГ
а Фармакодинамическое взаимодействие влияет на все аналитические методы.