Этюды желудочной хирургии

Юдин Сергей Сергеевич

Или еще: разве есть принципиальные возражения против срочных операций при подозрении на разрывы a. meningea media, несмотря на то, что диагноз довольно труден, прогноз всегда сомнителен и имеется риск, что череп вскроют не на той стороне, где имеется гематома?

Почему же мы должны пассивно наблюдать, как умирают от кровотечения из язвы, когда остановка кровотечения — исконная задача хирургии, а сами операции на желудке — вполне законченная глава?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки

положение хирурга довольно конфузное, ибо операция на слабом больном ограничивается эксплорацией.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаше всего технически очень трудна, а делать ее необходимо обязательно под местной анестезией. Смертность при этих операциях довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и пробовали искать компромиссные решения и чаще всего неудачно, как при всяких компромиссах. Приведем два примера, в которых альтернативы отражают точки зрения терапевтов и хирургов.

Терапевты предлагают передавать хирургам больных с острым кровотечением только при безуспешности консервативного лечения, т. е. больных в плохом состоянии. Хирурги получают отличные результаты при ранних операциях и весьма плохие — в запушенных случаях. Или еще: терапевты склонны направлять на операцию стариков, у которых сосуды потеряли эластичность и контрактильность, что ухудшает прогноз. Хирурги, конечно, предпочитают оперировать более молодых, у которых операционный риск меньше, и, естественно, уклоняются оперировать стариков с глубокой острой анемией. Как же договориться? Мы предлагаем следующее.

Поскольку еще не найдено вполне удовлетворительного решения проблемы для всех случаев острых кровотечений и во всех фазах анемии и так как совершенно нельзя предугадать, чем закончится каждый данный случай, т. е. спонтанным выздоровлением или смертью, надо постараться решить проблему хотя бы частично, но наилучшим образом это значит, что надо лечить консервативными методами, всех больных, у которых кровотечение неязвенного происхождения, следовательно, где хирургу и делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последних твердо установлен. Это решит выбор лечения для большего или меньшего числа случаев, в зависимости от состава больных в том или ином больничном учреждении. А следовательно, в зависимости от. специального назначения учреждения останется большая или меньшая группа больных, не подходящих к двум, уже отобранным для консервативного или хирургического лечения. Как быть с ними?

Вопрос нужно решать строго индивидуально в отношении каждого больного, сообразуясь при этом с ресурсами и возможностями учреждения. Если диагноз язвы не установлен, то нужно выяснить, насколько вероятно такое предположение. Кроме того, каков возраст больного и соответствует ли его возрасту общий вид и состояние? Лично нас соблазняет операция, если больной выглядит моложе своих лет, и, наоборот, особенно пугает, если больной средних лет выглядит стариком. Далее следует взвесить, сколько времени продолжается кровотечение. Каков уровень гемоглобина и кровяное давление, т. е. каков операционный риск? Имеется ли неограниченное количество крови для больших отдельных или капельных трансфузий после операции?

Наконец, кто будет делать предстоящую

операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии. Надо помнить, что очень часто хирург встретится с самыми высокими язвами малой кривизны или задней стенки, неподвижными и пенетрирующими в печень или же это окажется труднейшая для операции, низко расположенная язва медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с глубокой нишей, проникающей в головку поджелудочной железы. В обоих случаях чрезвычайные трудности усугубляются невозможностью опорожнить желудок, переполненный, кровяными сгустками, которые нельзя отсосать никакими аспираторами.

Все перечисленные выше соображения и оговорки обычно сочетаются друг с другом, создавая весьма причудливые комбинации, к тому же нестойкие, ибо при нарастающем или часто повторяющемся кровотечении главный фактор — общее состояние больного, а следовательно, операционный риск меняется несколько раз в день, то резко ухудшаясь, то улучшаясь, например, после трансфузий крови. Каждый отдельный случай приходится рассматривать строго индивидуально и на каждый данный момент.

Конечно, мы не пытаемся разбирать здесь показания и противопоказания к операции при каждой из многочисленных возможных комбинаций. Приведем только некоторые наблюдения из многолетнего опыта на очень тяжелом материале Института имени Склифосовского.

Частота истинных язв при острых желудочных кровотечениях — вопрос первостепенный и в то же время очень трудный. Надо исключить не только рак и полипы желудка, геморрагические гастриты и множественные острые поверхностные язвы, но и ряд внежелудочных заболеваний и источников кровотечений: варикозные вены пищевода, кровотечения из аорты вследствие аневризм или раковых изъязвлений, венозный застой при циррозах печени, болезни крови (гемофилия, болезнь Банти, Верльгофа, лейкемия и особенно трудно диагностируемые случаи так называемых эссенциальных тромбоцитопений).

Многие из этих форм не имеют ярких, убедительных симптомов; трудности бывают иногда очень велики. Упомянем только, что и при узурах аневризм аорты смерть нередко наступает только от третьего-четвертого кровотечения в течение 1–3 суток, причем ставится диагноз кровоточащей язвы. Мы видели около двух десятков таких случаев и несколько раз с трудом избегали ошибки, причем двое таких больных умерли на операционном столе в момент подготовки к операции.

Нам известны случаи, когда на основании ошибочного диагноза оперировали больных, извергавших с рвотой проглоченную в громадном количестве кровь из туберкулезных легочных каверн.

Надо признаться, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза. Тем более надо настойчиво и тщательно проводить такой расспрос.

Финстерер писал, что только 10 % обильных желудочных кровотечений вызываются иными причинами, чем язва. Непонятно, чем такая пропорция может быть обусловлена. Дональд Бальфур указывает процент неязвенных кровотечений, равный 20–25. Аллен по сводке, охватывающей 2031 случай желудочно-дуоденальных кровотечений, установил, что в 41 % источником были дуоденальные язвы, в 20 % — рак желудка, в 18 % — язвы желудка, в 3 % — пептические язвы соустья, в 16 % —варикозные вены пищевода при циррозах печени, в 2 % причина осталась неразгаданной.