Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
2. Огромная смертность в прежних операционных статистиках обусловлена несколькими причинами. Во-первых, недостаточно компенсировали кровопотерю после сделанной операции: больные умирали от осложнений вследствие неустраненной глубокой анемии; применяемые ныне капельные и массивные повторные трансфузии крови совершенно изменили дело. Во-вторых, в прежних отчетах нередко встречаются неудачные попытки обходиться паллиативными, компромиссными операциями, которые больше портили, чем улучшали операционные итоги.
Наконец, в-третьих, и это самое главное, большинство прежних операционных данных касалось самых безнадежных больных, которых терапевты передавали в агональном состоянии для отчаянных попыток спасти их уже на самой грани смерти. Мудрено ли, что это редко удавалось. Напротив, операции в ранние периоды начавшегося
Итак, показания к каждому из двух видов лечения можно уточнить довольно детально. Консервативному лечению, т. е. диетой по Мейленграхту, подлежат все без исключения больные с желудочно-дуоденальными кровотечениями, у которых нельзя установить с большой точностью язвенный характер самого кровотечения. Сюда относятся весьма многочисленная группа циррозов печени, варикозных расширений вен кардии и пищевода, язвенные гастриты, не говоря уже о многих болезнях крови. Можно применять консервативное лечение и у язвенных больных, но только в самом молодом возрасте и при коротком язвенном анамнезе. Какую выбрать при этом нижнюю возрастную границу? Большинство статистик указывает 45 лет как резкую грань, ниже которой кровотечения неопасны. Мы склонны отодвинуть ее обратно к 40, даже 35 годам, ибо среди этого контингента при консервативном лечении умирает довольно много больных, а ранняя операция спасает их почти наверное.
Зато мы очень охотно предоставляем для консервативного лечения порядочную группу больных самого старшего возраста. Вопреки тому, что при выжидательном лечении больные умирают от кровотечения тем чаще, чем они старше, нельзя тем настойчивее ставить показания к операции, чем старше больной. Эта логика безусловно верна, но только до определенной верхней возрастной границы, дальше которой риск операции начинает становиться больше риска самого кровотечения.
Где проходит эта верхняя возрастная грань? Ответим, что среди язвенных больных не только женщины, но и мужчины имеют столько лет, на сколько они сами выглядят. Это значит, что иного старика можно оперировать с большой уверенностью, несмотря на его 67–72 года, настолько прекрасно он сохранился и моложаво выглядит. И, наоборот, мы иногда отступаем от операции у больного, которому всего 65 лет, но который выглядит лет на десять старше.
Побаиваемся мы оперировать самых глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!
Вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по-разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания.
Хирурги — оптимисты. Мы верим в свое искусство и достаточно разработали научную часть. И если диагноз язвы несомненен или высоко вероятен, если больной мужчина средних лет или постарше, то лучше полагаться не на счастье и случай, а на надежные возможности своевременной операции и объемистых последующих трансфузий крови. В этом я абсолютно убежден и сам, и эту тактику я уверенно рекомендую всем тем хирургам, которые вполне освоили технику желудочных резекций, для случаев выше средней тяжести.
Таким образом решаются оба главных вопроса: о безусловных показаниях к консервативному лечению и о случаях, подлежащих операциям. Остается, к сожалению, не столь уж малая группа больных, у которых упущен срок операции. Все равно, кто тому виной: беззаботные родственники, недостатки медицинского обслуживания, упрямый отказ самого больного или, что хуже всего, убежденность терапевта в бесполезности и опасности операции, — повторяю, безразлично почему данного больного привозят в хирургическое отделение на 3—5-е сутки кровотечения с 20–15 % гемоглобина.
Как лучше поступать в таких случаях, мы сейчас увидим.
Если не хотят полагаться на счастье в надежде, что крупный аррозированный сосуд самостоятельно и окончательно тромбируется, а решаются на операцию, то единственным рациональным мероприятием является типичная частичная гастрэктомия.
Перевязки четырех желудочных артерий не могут обеспечить гемостаз вследствие необыкновенно богатого развития внутрижелудочных анастомозов и обширной связи как с селезеночной артерией через vasa gastrica ebreves, так и с a. mesentericasuperior через a. pancreatico-duodenalis inferior.
Обкалывать все сосуды вокруг самой язвы можно только на передней стенке, где кровоточащих язв почти никогда не бывает. Обкалывать высокие язвы малой кривизны и низкие медиальные язвы двенадцатиперстной кишки невозможно ни снаружи, ни сквозь разрез в передней стенке. В табл. 20 перечислены все операции, сделанные за 10 лет (1933–1942).
Таблица 20
| Оперировано в холодном периоде | Умерло | Оперировано с острыми кровотечениями | Умерло | «Операция отчаяния» | Умерло | Всего | Умерло | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Общее количество операций | 131 | 10 | 152 | 26 | 29 | 13 | 312 | 49 (15,7 %) |
| Из них: резекции | 124 | 9 | 134 | 21 | 23 | 9 | 281 | 39 (13,8 %) |
| паллиативные операции | — | — | 11 | 3 | 5 | 4 | 16 | 7 (43,7 %) |
| пробные лапаротомии | 7 | 1 | 7 | 2 | 1 | — | 15 | 3 (20 %) |
В этой таблице нет специального разделения на язвенные и неязвенные кровотечения. Понятно, что 15 пробных лапаротомий с тремя смертельными исходами соответствуют диагностическим ошибкам, а 16 паллиативных операций говорят о встреченных непреодолимых технических трудностях или о катастрофическом ухудшении состояния больных во время операций; они дали 7 смертельных исходов.
Наибольший интерес представляет 281 резекция с 39 смертельными исходами, т. е. 13,8 %. Как видно из табл. 20, эта цифра складывается из трех отдельных групп.
Первая группа — 124 резекции при стихшем кровотечении, т. е. в межуточной стадии. Здесь было много больных, оперированных в стадии многодневной глубочайшей анемии, когда гемоглобин снижался до 15 и даже 12 %. Тут же встретилось много стариков, которых мы не решились бы оперировать в разгар кровотечения. Учитывая все это, наши 9 смертных случаев на 124 гастрэктомии можно считать неплохим результатом.
Вторая группа — 134 резекции, сделанные в полном разгаре кровотечения. Тут мы избегали оперировать очень старых больных, за исключением тех, кто выглядел моложе своих лет. Зато как по степени анемии, глубине коллапса, так и по техническим трудностям операций, вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, все эти случаи были тяжелыми, а исходы операций могли бы считаться удовлетворительными, если бы из 21 случая со смертельным исходом исключить 4 случая, в которых смерть наступила совершенно случайно. Так, одна женщина умерла через 6 дней после операции от инфаркта миокарда; в брюшной полости все было в полном порядке. Еще один мужчина погиб через неделю после операции при явлениях сепсиса с тяжелой желтухой; на секции был обнаружен гнойный холецистит с камнями, обтурация общего желчного протока камнем и газовая инфекция печени и селезенки. Двое больных погибли вследствие технических ошибок при переливании крови: один — от воздушной эмболии, установленной в момент переливания и подтвержденной на секции, другой — от типичного гемолиза. Эти случаи утяжеляют общий исход операций, причем два последних случаях могут дать справедливые поводы для упреков. Но эти несчастные случаи правильнее было бы рассматривать отдельно, чтобы они совершенно понапрасну не отягощали общих исходов.