Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Рентгенологическому исследованию подверглось 86 из 100 больных. У 50, т. е. в 58 %, рентгеновское просвечивание обнаружило наличие язв, причем у 40 больных имелись и клинические данные, указывавшие на рецидив, а 10 больных (т. е. 20 %) ни на что не жаловались. У остальных 36 больных рентгенологическое обследование дало отрицательные результаты. Из них у 20 симптомов не было, а 16 человек предъявляли жалобы, причем 12 — средней степени, а 4 — тяжелые.
Итак, из 86 больных у 50 рентгенологически обнаружены язвы, а из 36 остальных у 16 имели место боли. Итого 50+16=66 из 86.
У 3 больных были вторичные перфорации, у одного наступило раковое перерождение зашитой язвы (больной был успешно оперирован).
Одиннадцать больных уже оперированы вторично, а еще 12, по мнению Вильямса, необходимо делать радикальные гастрэктомии. «В четверти случаев последующие результаты достаточно безнадежны, — пишет Вильямс, — чтобы ставить показания к избранной хирургии». И тут же добавляет: «Но надо подчеркнуть, что острое прободение само по себе не есть показание для (радикальной) желудочной хирургии, ибо больше половины пациентов живет удовлетворительно на консервативном режиме после таких прободений».
Таковы неожиданные выводы. Мы уже видели, что 45 % своих исходов Вильямс расценил
И Уэкли тоже доволен своими исходами, которые, с нашей точки зрения, далеки от хорошей оценки. Вспомним итоги Неумана и Хусса, которые отстаивают преимущества простых ушиваний язв, имея, как мы видели, 37 % неудачных окончательных исходов.
Мейнгот и Монро (июль 1945 г.) отстаивают целесообразность простых ушиваний в любых случаях прободения язв, несмотря на плохие отдаленные результаты. Монро, ссыпаясь на известную сводку де Бакей (1940), отмечает, что после ушиваний перфорационных отверстий у половины больных в дальнейшем отсутствуют симптомы болезни, а потому каждый больной имеет 50 % шансов выздороветь окончательно. Мейнгот пишет дословно следующее: «Поздние результаты простых зашиваний дуоденальных язв плохи, так как свыше чем в 70 % этих случаев сохраняются мучительные симптомы и не менее 50 % больных должны подвергнуться желудочным резекциям или гастроэнтеростомиям».
Так почему же они отстаивают целесообразность простых ушиваний прободных язв вместо первичных резекций, которые, согласно их же работам, дают отличные отдаленные результаты при хронических язвах, будь то желудочные или дуоденальные?! Мне кажется, что всех их удерживает от резекций не столько нежелание сделать гастрэктомии тем 50 % больных, у которых и простое зашивание приносит полное исцеление, а больше боязнь первичных резекций при острых прободениях и нарастающих перитонитах. Вот, вернее всего, истинная причина консервативной тактики в периоде «катастроф», как они неизменно именуют прободение язв. Мы не отрицаем этого термина. В запоздалых случаях он сохраняет свое справедливое значение. Ниже мы постараемся показать, что при достаточно строгом отборе случаев для резекций смертность может не превышать обычной смертности при гастрэктомиях. Но прежде чем перейти к заключительной части данной главы, дабы показать всю обоснованность критики простых ушиваний прободных язв, мы приведем некоторые таблицы из опубликованных отчетов. Часть из них заимствована у Паркера (Parker) и Чарльстона (Charleston), причем отброшены все маленькие статистики, все работы о гастроэнтеростомиях и добавлены некоторые из последних работ, не цитированных в тексте.
Итак почти из 1500 больных после ушивания перфорационных отверстий примерно у 60 % выявились плохие отдаленные результаты. Нас это ничуть не удивляет. Наоборот, было бы поистине удивительно, если бы язвы, которые обычно упорно не поддаются медикаментозному и диетическому лечению и так плохо уступают различным паллиативным операциям, вдруг стали бы стойко излечиваться от простого ушивания перфорационных отверстий. Версию о том, что перфорируются «умирающие язвы», надо решительно отбросить; она безусловно опровергается данными отдаленных результатов операций, которые показывают, что каждые двое из трех человек после зашивания прободений останутся больными.
Таблица 31 Исходы простых ушиваний
| Автор | Источник | Год | Число больных | Хорошие результаты | Плохие результаты | Вторичные операции | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||||
| Brown | Edinb. med. Journ. | 1925 | 26 | 16 | 60 | 10 | 40 | — | — |
| Platon, Long | Island med. Journ. | 1929 | 25 | 6 | 24 | 19 | 76 | 11 | 44 |
| Urrutia | Ann. Surg. | 1929 | 22 | 11 | 50 | 14 | 50 | 5 | 23 |
| Dineen | Ann. Surg. | 1929 | 95 | 77 | 81 | 18 | 19 | 10 | 11 |
| Bryse | Brit. med. Journ | 1930 | 100 | 32 | 32 | 68 | 68 | 15 | 15 |
| Hinton | Surg. gyn. a. obst. | 1931 | 43 | 23 | 33 | 20 | 47 | 8 | 18 |
| White, Patterson | Ann. Surg. | 1931 | 19* | 13 | 68 | 6 | 32 | 2 | 10 |
| Shelley | Amer. Journ. Surg. | 1932 | 29 | 15 | 51 | 14 | 49 | — | — |
| Gilmore Saint | Brit. Journ. Surg. | 1932 | 44 | 17 | 40 | 27 | 60 | — | — |
| Scotson | Brit. med. Journ. | 1933 | 63* | 25 | 40 | 38 | 60 | — | — |
| Rousselins | Lyon chir. | 1933 | 27 | 12 | 44 | 15 | 56 | 5 | 19 |
| Sallick | Ann. Surg. | 1936 | 45 | 16 | 36 | 29 | 64 | — | — |
| Guthrie, Sharer | J. A. M. A. | 1936 | 53 | 41 | 77 | 12 | 23 | 10 | 19 |
| Cabiglio | Arch. Ital. chir. | 1936 | 37 | 20 | 54 | 17 | 46 | 7 | 19 |
| Raven | St. Barthol. Hosp. Rep. | 1936 | 58 | 32 | 55 | 26 | 45 | 13 | 23 |
| Cable | Brit. med. Journ. | 1938 | 24 | 8 | 33 | 16 | 67 | — | — |
| Eliason, Thigpen | Amer. Journ. Surg. | 1938 | 22 | 15 | 70 | 7 | 30 | 4 | 18 |
| Illingworth | Brit. med. Journ. | 1946 | 666 | 200 | 30 | 466 | 70 | — | — |
| Forty | Brit. med. Journ. | 1946 | 70 | 32 | 46 | 38 | 54 | 10 | 12 |
| Всего | 1468 | 611 | 41 | 857 | 59 | 100 | 7 |
* Все
Равным образом нас не особенно удивляет, что многие хирурги до сих пор боятся делать первичные резекции, даже в ранние часы после прободений, у молодых крепких больных. Но поистине удивляет то, что сторонники консервативных операций радуются отдаленным результатам своих вмешательств. Чему же тут радоваться, если отдаленные результаты в 60 % плохи и вынуждают очень многих оперировать вторично, разумеется, в более сложной ситуации: по старым спайкам и на изуродованной двенадцатиперстной кишке.
Нам остается показать, что при надлежащем отборе больных первичные резекции желудка и при остром прободении дают минимальную операционную смертность.
Первичные резекции желудка мы делаем в институте систематически уже с 1928 г., и все возрастающие серии этих операций публиковались почти ежегодно, как то видно в приложенном библиографическом списке. Итоги первой тысячи операций были опубликованы в 1936 г [38] . Подробные данные о 1438 операциях были напечатаны в 1939 г [39] . Наконец, в 1946 г. на XXV съезде хирургов я смог дать анализ 2702 операций при прободных язвах, представив эти данные по трем периодам: до начала Великой Отечественной войны, в год войны и за год после ее окончания.
38
Советская хирургия, 1936, № 6.
39
Journ. intern. chirurgie, 1939, т. IV, № 3.
Так как широкое производство первичных резекций могло отразиться и на общей смертности при прободных язвах, то необходимо предпослать сведения об общей операционной смертности при перфоративных язвах. Оно представляется в следующем виде.
В 1928–1941 гг. на 1545 операций было 224 смертельных исхода, что составляет 14,3 %. За годы войны на 927 операций пришлось 109 смертельных исходов, т. е. только 11,7 %. А за годы после войны 317 операций при прободных язвах дали всего лишь 6 % смертности, т. е. исходы, поистине рекордные (рис. 55 и табл. 32).
Разумеется, наибольший интерес представляют обширные группы первичных гастрэктомий, которые в каждом периоде имели место в различных пропорциях. Среди 1545 операций в довоенном периоде первичных резекций было 1132, что составляет 73 % общего числа вмешательств. Эти 1132 резекции дали 99 смертельных исходов, т. е. 8,7 %.
Рис. 55. Прободные язвы. Послеоперационная смертность.
Таблица 32 Послеоперационная смертность при прободных язвах желудка