Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Рис. 47. Хронические язвы у мужчин и женщин.
Рис. 48. Кровоточащие язвы у мужчин и женщин.
Мы не располагаем вполне точными данными о движении московского населения в связи с уходом стольких десятков тысяч мужчин на фронт. Женщин ушло тоже очень много, но вряд ли столько, сколько молодых мужчин. Равным образом трудно учесть последствия эвакуации и возвращения в Москву многих крупных заводов и других учреждений. Вероятно, эти сдвиги были очень значительны. Тем не менее ни на группе хронических язв, ни на разделе «кровоточащих», как мы уже видели, это нисколько не отразилось.
Прободные
Рис. 49.
Увеличение количества прободений среди женщин во время войны, нам кажется, можно объяснить возрастным фактором, который особенно ярко сказывается в группе именно прободных язв. Действительно, ведь наибольшее количество прободений встречается в молодом возрасте — у 25—35-летних мужчин. Они все ушли на фронт. А в таком случае можно говорить о значительном «недоборе» общего количества прободных язв в нашей сводке, несмотря на крутой подъем самой кривой в абсолютных цифрах. И станет понятным, что необыкновенное возрастание пропорции женщин в нашей военной сводке следует расценивать как следствие особой нехватки в ней молодых мужчин, ушедших на войну.
Принятие такого объяснения должно ослабить доводы в пользу преимущественного влияния нейро-психогенного фактора на течение язвенного процесса именно у женщин как усиливающего рокового момента. Легко поверить, что душевные потрясения и вечный трепет за судьбу и жизнь своих мужей, братьев, а также отцов особенно сказывались именно на женщинах. Мы не отрицаем вовсе значения этого фактора и вскоре вернемся к нему еще раз. Но указанный выше факт изменившихся возрастных соотношений внутри самой сводки прободных язв, на наш взгляд, является более обоснованным объяснением. Мы сейчас увидим это на данных о таком же заметном сдвиге, касающемся локализации прободений.
При хронических язвах соотношение желудочной и дуоденальной локализации весьма прочно удерживалось в течение всех трех периодов: 36 % желудочных язв на 1478 случаев довоенного времени, 33 % язв желудочной локализации среди 1568 хронических язв, оперированных за годы войны, и 43 % желудочных язв на 947 случаев после войны (рис. 50).
Локализация хронических язв
Рис. 50.
Рис. 51.
Также стабильны данные и в группе острых желудочно-дуоденальных кровотечений: 55 % желудочных язв на 292 острых кровотечения в 1933–1942 гг. и 60,6 % язв желудочной локализации в числе язвенных кровотечений периода 1943–1946 гг. (309 язвенных кровотечений из 358 желудочных кровотечений) (рис. 51).
Рис. 52.
Сдвиги в отчетах о прободных язвах очень заметны. Здесь дуоденальная локализация является твердо установленным фактором. В соответствии с данными большинства авторов, тщательно изучавших локализацию прободений, и наши довоенные отчеты показывали редкость желудочных перфораций. На 1631 случай прободной язвы она располагалась в желудке только 162 раза, т. е. лишь в 9,9 %. Итак, свыше 90 % прободных язв было дуоденальных (рис. 52). Серия наша достаточно многочисленна, чтобы исключить элемент случайности. А достоверность локализации усиливается тем, что в 75 % случаев она устанавливалась на резекционном препарате, т. е. наиболее точным методом, исключающим возможность ошибки. Поэтому мы могли бы в этом пункте совершенно обойтись без литературных ссылок. Ограничимся двумя недавними работами. Роу (Stanley Raw) указывает следующее расположение 312 прободных язв: желудок—15, привратник—9, двенадцатиперстная кишка—282, соустье—6 [26] .
26
Lancet, January 1944.
Иллингворт на 880 прободных язв, оперированных за 1938–1943 гг., отмечает дуоденальную локализацию в 87 %.
И вот за годы войны на 1014 прободных язв в Институте Склифосовского отмечено необыкновенное возрастание желудочной локализации, а именно 346 случаев, что составляет 34 %. В течение года после войны число желудочных локализаций на 241 прободную язву опять снизилось вдвое, т. е. приближается к довоенной пропорции.
Рис. 53. Распределение локализации
По данным за 1948–1953 гг. на 613 случаев прободных язв она располагалась 484 раза в двенадцатиперстной кишке (79 %) и 129 раз в желудке (21 %).
Объяснение этого можно предложить совершенно определенное. Уже лет пятнадцать как мы указываем на обстоятельство, впервые подмеченное проф. Д. А. Араповым, а именно, что те относительно редкие случаи желудочной локализации, которые встречаются среди прободных язв, приходятся в значительной части на пожилой возраст. Это отчетливо видно из прилагаемой диаграммы, где в каждом отчетном году прободные язвы расположены по десятилетиям жизни (дуоденальные язвы изображены в виде колечек, а желудочные — в виде черных кружков) (рис. 53).
Дмитрий Алексеевич Арапов
Итак, главная масса прободных язв встречается в молодом возрасте и состоит почти сплошь из одних дуоденальных прободений. В среднем и пожилом возрасте прободные язвы наблюдаются реже, но зато все еще чаще они локализуются не в двенадцатиперстной кишке, а в самом желудке. Теперь все становится ясным. С уходом молодежи на фронт возрастные группы при прободных язвах резко изменились, и главная масса их с третьего и четвертого десятилетия жизни передвинулась на пятое и шестое, поэтому соответственно изменились и данные локализации среди нашего материала военного периода: количество желудочных прободений возросло всецело за счет числа оперированных язв у пожилых людей и даже стариков.
В заключение приведем чрезвычайно интересные данные о возрастании числа прободений язв в Лондоне в период наивысшей ожесточенности воздушных налетов с сентября 1940 г. по май 1941 г.
Еще в 1942 г. Спайсер (С. С. Spicer), Стюарт (D. N. Stewart), Виснер (D. M. de Wisner) на материале 16 лондонских больниц отметили заметный рост количества прободений в месяцы больших воздушных налетов на Лондон [27] . В 1944 г. эти же авторы проверили свои прежние выводы, сравнивая их с отчетами за 18 месяцев после больших налетов и за 3 года до бомбардировок в тех же самых 16 больницах. Авторы публикуют подробный статистический расчет, доказывающий, что рост прободений в месяцы интенсивных воздушных бомбардировок не кажущийся, а истинный и довольно значительный. Это видно и на прилагаемой диаграмме [28] (рис. 54). В том же новогоднем номере журнала «Lancet» помещена редакционная статья «Editorial», где говорится, что «прошло четыре года, как Девис (Davies) и Вильсон (Willson) [29] , изучая истории язвенных больных, отметили, что прободениям часто предшествует повышение эмоционального напряжения, обычно связанное с чувством возрастающей ответственности, финансовыми затруднениями или семейными неприятностями». Трудно представить себе более мощные и основательные причины для боязни, чем частые воздушные налеты. Поэтому не приходится удивляться учащению прободений язв в Лондоне в период «Blitz». Сославшись на цитированную выше работу трех авторов, редакция «Lancet» пишет, что она воздерживается от совета, чтобы язвенные больные средних лет, услышав тревожные звуки сирены, выпили стакан молока и легли в постель. «Стакан молока — вещь, желательная для язвенного больного; зато „кровать без сна“, is a hot bed for anxiety и больные язвой, которые в данных обстоятельствах должны отличаться от окружающих, ради предлагаемого щажения язвы только добавляют страх за свою язву к страху за жизнь свою и своей семьи, встревоженную звуками сирены.» «Если ему нет подходящего занятия в момент воздушной тревоги, — заканчивает редакция, — пусть он лучше отвлечется партией в бридж».
27
Lancet, 1, 259, 1942.
28
Lancet, January 1944.
29
Lancet, 11, 723, 1939.
Рис. 54. Среднее число перфораций в месяц за годы войны (1937–1942) в Лондоне.
«О прободных язвах военного времени» еще раньше писал Райлей, тоже выдвигая эмоциональный фактор как один из этиологических моментов перфорации. Реальные заботы и небезупречный уход отягощают симптомы язвенной болезни, а крупные семейные кризисы часто предшествуют перфорации, как то показали Девис и Вильсон [30] .
30
Lancet, 11, 723, 1939.