Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
В противоположность исключительно лапаротомному доступу можно указать на цитированный материал проф. Б. В. Петровского, оперирующего чресплевральным методом не только опухоли грудного отдела пищевода, но и кардиальные. Что можно сказать по этому поводу? Если при внеплевральных медиастинотомиях по Савиных имеется две угрозы: трудности чрездиафрагмального пути при анастомозировании пищевода с кишкой на очень большой глубине и вынужденная близость пересечения пищевода от края опухоли, то оба эти упрека полностью отпадают при чресплевральных операциях.
Действительно, выделив пищевод на значительном протяжении, можно пересекать его на глаз, значительно отступя от края опухоли, и анастомоз накладывать совершенно уверенно, не будучи стесненным ни глубиной операционной раны, ни трудностью доступов. Таким образом, чресплевральный метод имеет,
Итоги нашей работы приводятся за время с 1947 по 1953 г. включительно (табл. 45).
Всего за этот период было госпитализировано 2400 больных, страдавших раком желудка, кардии, тела желудка и нижнего отдела пищевода. Но хотя почти все они довольно тщательно отбирались в поликлинике и приемном отделении до помещения в стационар, тем не менее при подробном исследовании и повторном просвечивании уже после поступления в клиники 602 человека были признаны иноперабильными, а на общее число 1798 оперированных только у 979 удалось более или менее радикально удалить раковую опухоль. По локализации эти раковые опухоли распределялись следующим образом: больных с раком кардии госпитализировано 795 человек, из них оперировано 557, причем 298 больным были сделаны лишь пробные или паллиативные операции и только 259 раз удалось произвести резекции, что составляет 32,6 %. Что касается исходов, то при общей смертности 24,7 % для всей группы смертность среди оперированных была 32,5 %, а подвергшиеся радикальным резекциям дали 47 % операционной смертности.
Таблица 45 Хирургическое лечение рака желудка за период 1947–1953 гг. (по данным Института имени Склифосовского)
| Рак тела желудка | Рак кардии и нижнего отдела пищевода | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| число больных | % к общему числу больных | из них умерло | % летальности | число больных | % к общему числу больных | из них умерло | % летальности | ||
| Всего больных | 1605 | 100 | 351 | 21,8 | Всего больных | 795 | 100 | 196 | 24,7 |
| Из них неоперированных | 364 | 22,7 | 74 | 20,4 | Из них неоперированных | 238 | 30 | 15 | 6,4 |
| оперированных: | 1241 | 77,3 | 277 | 22,4 | оперированных: | 557 | 70 | 181 | 32,5 |
| а) перенесших пробную и паллиативную операцию | 521 | 32,5 | 134 | 25,8 | а) перенесших пробную и паллиативную операцию | 298 | 37,4 | 59 | 19,8 |
| б) перенесших радикальную операцию | 720 | 44,8 | 143 | 19,8 | б) перенесших радикальную операцию | 259 | 32,6 | 122 | 47,0 |
| Из них перенесших резекцию: | Из
| ||||||||
| частичную | 595 | 82,6 | 104 | 17,5 | абдоминальным путем | 29 | 11,2 | 9 | 31,0 |
| расширенную | 68 | 9,5 | 16 | 23,6 | чрездиафрагмальным путем | 97 | 37,4 | 42 | 43,3 |
| тотальную | 57 | 7,9 | 23 | 40,4 | комбинированных | 111 | 42,9 | 60 | 54,0 |
| чресплевральных | 22 | 8,5 | 11 | 50,0 |
Для сравнения с этими грустными результатами приведем наши данные чревосечений по поводу раков тела желудка, включая сюда и раки кардии; операцию мы делали снизу, иногда с диафрагмотомией по Савиных, но без торакотомий. Таких больных за тот же период было госпитализировано 1605, из них умер 351 (21,8 %). Эксплораций и паллиативных операций было сделано 521 со смертностью 25,8 %, а на 720 резекций, в том числе тотальных, умерло 143 больных, т. е. 19,8 %.
Мы считаем наши исходы мало утешительными. Высокую смертность мы объясняем тем, что, надеясь на довольно сносные отдаленные результаты, мы нелегко отказываемся от попыток расширенных резекций в более запущенных случаях, что неизбежно сказывается на непосредственных исходах операций.
Обращаясь к сравнению нашего отчетного материала со сводками других хирургов, приходится признать, что они далеко уступают цифрам А. Г. Савиных и проф. А. А. Вишневского, по данным которого, смертность при раке кардии всего лишь 17 %. Из оперированных нами больных раком кардии только у половины опухоль оказывается доступной резекции (259 из числа 557); таким образом, в половине случаев вместо простой и щадящей лапаротомии больные подвергнуться гораздо более трудной и травматичной торакодиафрагмотомии с одной диагностической целью. В этом мы усматриваем главный недостаток чресплевральных доступов как метода выбора для всех случаев операций рака кардии.
Нетрудно понять, что сами мы занимаем среднюю позицию, а именно, охотно оперируя чресплеврально во всех случаях рака среднего отдела пищевода, мы принципиально начинаем все операции рака кардии с чревосечения, дабы установить операбильность, т. е. отсутствие метастазов и слишком обширных и глубоких прорастаний в соседние органы. При этом во всех более легких случаях, когда опухоль не распространилась вверх по пищеводу выше диафрагмы, мы заканчиваем операцию снизу резекцией кардии и проксимальной половины желудка или, чаще, тотальной гастрэктомией с эзофагоеюностомией. Эти операции мы делаем всегда под спинномозговой анестезией, но вводя больным заранее трахеальную канюлю на случай необходимости расширить операционный разрез на диафрагму и заканчивать резекцию комбинированным абдомино-торакальным путем.
На протяжении ряда лет эти сочетанные абдомино-торакальные операции нам представлялись наиболее совершенными со многих точек зрения. Во-первых, они позволяли под идеальной спинномозговой анестезией легко произвести пробное чревосечение, каковым все и заканчивалось почти в половине случаев рака кардии. Эти обзорные лапаротомии при полной релаксации брюшной стенки и абсолютной анестезии позволяют быстро и исчерпывающим образом осмотреть и ощупать все, что требуется для установления операбильности. Если имеются метастазы или опухоль неудалима вследствие глубоких прорастаний в окружающие органы, то мы сразу вливаем в живот 50 мл 2% раствора пентотала натрия или эвипана, и, пока зашивают брюшную стенку, больные засыпают, и наркоз длится еще 3–4 часа.