Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
В разные годы этого восьмилетнего периода численность тотальных гастрэктомий была весьма различной, в зависимости от отъезда на фронт большинства старших хирургов нашей клиники и частых моих выездов в действующую армию. Это видно из табл. 43.
Таблица 43
| Годы | Тотальные гастрэктомии | Выздоровело | Число смертельных исходов |
|---|---|---|---|
| 1939 | 3 | 1 | 2 |
| 1940 | 1 | — | 1 |
| 1941 | 16 | 8 | 8 |
| 1942 | 4 | 2 | 2 |
| 1943 | 13 | 7 | 6 |
| 1944 | 16 | 9 | 7 |
| 1945 | 15 | 14 | 1 |
| 1946 | 46 | 17 | 29 |
| Всего | 114 | 58 | 56 (50 %) |
Смертность довольно высокая и притом в общем устойчивая по годам. Отрадным является отчет 1945 г. с единственным смертельным исходом на 15 тотальных экстирпаций желудка. Следующий, 1946 г. сильно омрачил наш отчет, дав 29 смертельных исходов на 46 гастрэктомий, причем погибли все семь больных, оперированных
Итак, общая смертность во всей серии, равная 50 %, мало отклоняется как в обеих наиболее крупных возрастных группах, представленных пятым и шестым десятилетием жизни, так и во всех трех группах с 41 года до 65 лет, на которые приходится 101 операция с 49 смертельными исходами.
Для обоих полов тоже не оказалось никакой разницы: среди мужчин и женщин умерла почти ровно половина.
Таблица 44
| Возраст | Мужчины | Женщины | Итого | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| оперировано | умерло | оперировано | умерло | оперировано | умерло | |
| 31-40 лет | 5 | 4 | 4 | 2 | 9 | 6 |
| 41-50 лет | 28 | 13 | 6 | 2 | 34 | 15 |
| 51-60 лет | 33 | 17 | 21 | 13 | 54 | 30 |
| 61-65 лет | 11 | 4 | 2 | — | 13 | 4 |
| 66-70 лет | 3 | 1 | — | — | 3 | 1 |
| ?? | 1 | 1 | — | — | 1 | 1 |
| Всего | 81 | 40 | 33 | 17 | 114 | 57 |
Что касается влияния возраста больных на исходы тотальных гастрэктомий, то приведенная выше таблица показывает почти парадоксальные данные: среди наиболее молодых отмечена наивысшая смертность, а именно шесть смертельных исходов на 9 больных в возрасте 30–40 лет, и, наоборот, старики дали самую низкую смертность. В самом деле, было только четыре смертельных исхода на 13 операций у стариков 61–65 лет и один смертельный исход среди четырех оперированных в возрасте 66–70 лет.
Среди наиболее пожилых своих больных не могу не вспомнить четверых. Один из. них был привезен лечащим врачом из поликлиники. Диагноз неоперабильного рака кардии был поставлен у него уже свыше 8 месяцев назад и больной неоднократно консультировался видными московскими профессорами-хирургами. Ныне, когда непроходимость кардии вынуждает к наложению желудочного свища, кто-то посоветовал ему обратиться в Институт имени Склифосовского.
Я увидел очень рослого и крепкого сложения старика лет семидесяти в неплохом общем состоянии, но психически крайне подавленного. Он знал о своем безнадежном положении и с ужасом думал о неизбежности резиновой трубки и воронки для питания сквозь брюшной свищ, чтобы не терпеть голода и жажды. Я дал ему надежду на возможность радикальной операции, и он доверчиво воспринял это. Его молодая, очень заботливая жена просила не останавливаться перед любым риском, если только операция окажется подающей надежды на радикальное исцеление ее мужа.
Тотальная гастрэктомия под спинальной анестезией продолжалась менее полутора часов. Все это время больной лежал совершенно спокойно, не мешая операции вопросами и просьбами поторопиться. Метастазов нигде не было найдено, и тотальную гастрэктомию удалось выполнить довольно отчетливо, несмотря на технические трудности, вызванные величиной самой опухоли, располагавшейся циркулярно вокруг кардии в форме розетки шириной 4–5 см и совершенно неподатливой, что мешало укладыванию пищевода на подведенную кишку: опухоль становилась ребром, не давая прилегать пищеводу к кишечной стенке. Пришлось перерезать пищевод до начала пришивания его к кишке.
Послеоперационный период протек гладко, и через 3 недели больной был переведен в диететическое отделение стационара Академии наук.
Прошло полтора года. И вот я получаю от него письмо с просьбой выручить его приятеля, такого же старика, заболевшего тоже раком кардии. Когда я поместил этого больного, то накануне операции мой прежний больной по телефону умолял меня «постараться так же, как и при его операции, протекшей столь удачно и после которой он уже восемнадцать месяцев чувствует себя совсем здоровым».
Операция закончилась благополучно. Метастазов нигде не было видно, а технически случай не был особенно трудным. Этому больному было до операции немногим более 70 лет.
Последними хочется упомянуть больных, не входящих в отчетную серию, ибо они оперированы уже в 1947 и 1948 гг.
Эти случаи имели и свой особый, чисто психологический интерес, ибо больные сами были врачами и это ставило в затруднительное положение обе стороны при переговорах о предстоящей операции, о степени риска, а главное — об истинном диагнозе.
Одному больному было 70 лет. Это был очень сухощавый рослый старик, не особенно дряхлый, но весьма исхудавший. Просвечивание показало рак кардии с переходом процесса в пищевод. Мы оперировали его; к счастью, благодаря широкой диафрагмотомии, удалось всю операцию закончить абдоминальным путем. Послеоперационный период прошел гладко, больной заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.
Второй больной, врач 77 лет. А. А., прислал письмо с просьбой принять его для лечения в Институт имени Склифосовского по поводу затруднений глотания пищи. Он просил не задержать ответа, ибо подходила весна, а половодье сделало бы переезд невозможным на 2–3 недели.
В письме он жаловался на якобы спастические явления в пищеводе, появившиеся уже с полгода и все прогрессирующие, так что теперь даже полужидкая пища стала задерживаться «Я стал заметно тощать, — писал он, — и развилось малокровие».
По этим фразам можно было почти не сомневаться, что у него рак пищевода, ибо вряд ли кардиоспазм мог впервые начаться у человека под восемьдесят лет. Опасаясь, что случай абсолютно иноперабильный и что больной напрасно проделает нелегкую дальнюю дорогу, в своем ответном письме мы просили сделать рентгенологическое исследование где-нибудь поближе к месту его жительства и, сообщив нам полученные данные, вторично запросить о целесообразности поездки в Москву. Но письмо наше он не получил, ибо, не дождавшись ответа ввиду надвигавшегося половодья, приехал прямо в институт.
Это был старик, не особо крепкого телосложения, с узкой, уплощенной грудной клеткой и острым стернальным углом. Диагноз рака кардии выявился с полной несомненностью при первом же глотке бариевой массы: на фоне газового пузыря желудка опухоль представлялась четко контурированной, отграниченной; брюшной отрезок пищевода был удлинен, что позволяло рассчитывать закончить операцию обычной гастрэктомией, т. е. не добавляя торакотомии, а расширив поле путем диафрагмотомии.
Итак, технически случай казался операбильным, что же касается до возрастных противопоказаний, то больной был довольно бодрый и выглядел несколько моложе своих лет. Но проходимость кардии была настолько нарушена, что это угрожало уже в скором времени закрыть путь даже для жидкой пищи. Поэтому надо было решать вопрос по меньшей мере о гастростомии, а это означало необходимость получить согласие больного на паллиативную операцию в случае невозможности или чрезмерного риска радикальной экстирпации. Будь при больном жена или взрослые дети, можно было бы с ними обсудить и решить эти тяжелые вопросы без его участия.
Теперь же приходилось договариваться непосредственно с ним, что неминуемо должно было выдать истинный диагноз.
Как мучительны такие объяснения! Следуя общепринятой тактике, полагается не только скрывать от больных, но решительно отрицать раковый характер заболевания. Но ведь в теперешние времена все больные знают медицинский термин «канцер», поэтому в московских больницах и поликлиниках давно уже выведен из обихода этот термин в присутствии больных; его заменяют словом «бластома».
Но имея дело с врачом, игрой слов не отделаешься. Зато сами больные отлично понимают ситуацию и, продумавши до конца свое собственное положение и зная, что их будут стараться держать в неведении или прямо обманывать, они тоже начинают разыгрывать роль простаков или рядовых больных, якобы уверовавших в доброкачественный характер болезни.
Так и в данном случае. А. А. оказался совсем не таким простаком, каким мог показаться судя по наивной версии о кардиоспазме, высказанной в письме. С первого же знакомства мы поняли, что имеем дело с замечательным русским врачом, который в самой глуши псковских лесов не переставал совершенствоваться в течение 51 года как в своей профессии, так и в общем культурном развитии. Он произвел на меня поразительное
А. А. несомненно понимал, что у него рак пищевода. Впоследствии его соседи по койке сообщили, что в разговорах с ними он не скрывал этого. Но в беседах с врачами он явно избегал касаться вопроса диагностики и характера самой операции, интересуясь только, когда будет сделана операция, сколько суток придется лежать в постели, возможен ли отдельный дежурный пост, на который день можно будет питаться через рот и т. п.
Меня же волновало совсем другое, а именно: стоило ли рисковать, делая столь опасную операцию, как тотальная гастрэктомия, когда можно обеспечить вполне достаточное питание путем вшивания резиновой трубки. Ради чего было идти на большой риск? Ради долгого срока дальнейшей жизни. Но ведь нельзя же надеяться на долгие годы, проживши уже 77 лет. А на год-полтора можно обеспечить кормление через трубку без всякого риска.
Нет сомнений, что такой вопрос невозможно правильно угадывать за другого человека, ибо решение его зависит не от логики и здравого смысла, а целиком от субъективного мироощущения и индивидуальных склонностей. Одни склонны к риску, другие во всех случаях предпочитают осторожность; одни легко мирятся с неизбежностью, другие, наоборот, подвластны всегдашней неизжитой жажде жизни и не склонны уступать смерти не только года, но даже месяцы. Кто же возьмется за другого человека сказать: «Пожил достаточно, хватит с тебя». Судя по интеллекту, душевным запросам и темпераменту, одним достаточно 60–65 лет, когда усталость от жизни, а может быть, житейские обстоятельства вполне смиряют с мыслью, что срок кончился, жизнь прожита. А у других в 70 и 75 лет жажда жизни и интерес к ней нарастают, обостряются; они так живо воспринимают мировые события, так вдумчиво анализируют их на фоне долголетних собственных наблюдений, что каждые прожитые полгода им теперь дороже былых десятилетий. Как же решиться без боя отдать судьбе эти финальные годы наивысшего интереса и как брать на себя такое решение за других?
Но и ставить перед больным человеком решение такой проблемы тоже жестоко. Ведь ему самому в подобных обстоятельствах выбор сделать не только нелегко, а положительно невозможно. Речь идет о выборе между паллиативной и радикальной операцией, причем этот выбор должен делаться на основе двух факторов: во-первых, собственных субъективных стремлений и жажды жизни, во-вторых, — степени непосредственного риска радикальной операции. Оба фактора настолько условны, что нельзя их расценивать как решающие. В самом деле, можно ли полагаться на полную объективность и правдивость собственных признаний в столь исключительно сложной психологической обстановке, когда человек должен сам себе произнести смертный приговор, причем по существу приговор уже вынесен, а речь идет либо о помиловании, либо об отсрочке. Ну, как тут рассчитывать на беспристрастие и объективность?
В подобных случаях, если есть самые близкие больному люди — жена или муж, то привлекать их к решению необходимо как по формальным соображениям, так и, главное, потому, что ведь в случае несчастного исхода хирургу придется иметь дело уже не с самим больным, а с его родственниками. Но этим и исчерпывается весь смысл совещания с родными, ибо даже от наиболее развитых и выдержанных людей невозможно требовать ни рассудительности, ни холодного беспристрастия, когда решается альтернатива: делать ли очень рискованную операцию или отказаться даже от попытки спасения.
На этот раз нам говорить было не с кем: больной приехал на операцию один и в одиночестве должен был решить свою судьбу, сообразуясь со степенью риска радикальной операции. И уже в этом отношении он окажется в безвыходном положении, ибо нельзя же заинтересованным больным приводить данные смертности от таких операций. Во-первых, цифры эти весьма колеблются в различных клиниках, а главное, больного и его близких совсем не утешит высокий процент выздоровевших, если сам он должен попасть в противоположную группу. Но, если бы даже решиться привести больному как врачу исчерпывающие новейшие статистические данные о смертности при данных операциях, то сведения эти имели бы лишь чисто академический интерес, ибо и сам хирург не знает до операции ни деталей, которые делают вмешательство легким или трудным, ни даже того, операбильным окажется больной или нет. Вот почему без этих важнейших, решающих данных хирургу самому невозможно ставить перед больным мучительную проблему: «быть или не быть». Он должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы.
Я оперировал его. К счастью, благодаря широкой диафрагмотомии удалось всю операцию закончить снизу. Послеоперационный период прошел гладко. Так же как и предыдущий больной, А. А. заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.
Это самый старый из больных, перенесших тотальную гастрэктомию. В литературе мне пока не попадались справки о подобных стариках. В списках Пека и Мак Нира, в которых описано 263 больных с указанием возраста, наиболее старшему было 73 года, но неизвестно, был ли он оперирован в этом возрасте или выздоровел после тотальной гастрэктомии.
Показаниями к экстирпации всего органа были в подавляющем большинстве раковые заболевания, как то видно из приводимых ниже данных.
Рак кардии…………………… 36
Рак кардии и пищевода………… 34
Рак малой кривизны…………….. 17
Рак малой кривизны и кардии…….. 10
Рак всего желудка………………. 6
Рак желудка без уточнения……… 4
Множественный полипоз………… 4
Кардиальные язвы желудка…….. 3
Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.
Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.
Тотальные гастрэктомии с эзофаго-еюностомией……………… 104
Тотальные гастрэктомии вместе с грудным отделом пищевода…….. 6
Тотальные гастрэктомии с одновременной спленэктомией………… 3
Резекции кардии и части пищевода с прямым анастомозом……….. 1
Всего………………………………………………… 114
Особняком стоят два случая прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой, из которых один относится к ранней серии. Ввиду удлинения брюшной части пищевода и особой подвижности двенадцатиперстной кишки вместе с поджелудочной железой, я соблазнился закончить тотальную гастрэктомию у молодой женщины прямым соустьем конец в конец. Послеоперационное течение было гладким целых две недели, и я уже считал больную вне опасности. Явления перитонита наступили неожиданно на 15-й день после операции, и больная погибла в течение одних суток. На аутопсии линия анастомоза оказалась в идеальном порядке, зато под ней, на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, имелась точечная перфорация в центре некроза дуоденальной стенки, диаметром меньше 0,5 см. Было несомненно, что некроз этот случился вследствие нарушения питания, причиненного излишней мобилизацией медиально-задней стенки от поджелудочной железы. И бесспорно, что если бы вместо соустья с двенадцатиперстной кишкой я выполнил без всякого труда соустье с тощей кишкой, то никакого некроза последней не могло бы случиться, а больная, вероятно, осталась бы жива.
Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.
Необходимо дополнить нашу серию справкой, что за тот же период сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию был удален три раза целиком весь грудной отдел пищевода при сохранении желудка. И еще шесть раз удаление пищевода с резекцией желудка было выполнено трансплеврально. Эти операции были произведены Б. С. Розановым, подробно описавшим их в юбилейном сборнике, посвященном А. Г. Савиных.
Остается еще раз коснуться причин непосредственной операционной смертности, которая детализирована в приводимых ниже данных.
Причины операционной смертности
Несостоятельность швов соустья пищевода с кишкой… 28 (57 %)
Перитониты без расхождения швов соустья…………. 7
Медиастинит………………………………….. 3
Нагноение в швах……………………………… 2
Гнойный плеврит………………………………. 2
Послеоперационное кровотечение…………………. 2
Пневмония……………………………………. 1
Поддиафрагмальный абсцесс……………………… 1
Сердечная недостаточность……………………… 1
Ущемление кишки………………………………. 1
Инородное тело в брюшной полости……………….. 1