Фабрика безумия

Сас Томас

Болезнь угрожает индивиду, а не обществу [83] . Поскольку не существует общественного интереса, предписывающего диагностику в том случае, когда индивид испытывает страдания (в отличие от требований найти преступника, когда преступление совершено), пациент волен по своему собственному желанию прибегнуть к любым медико-диагностическим методам либо отказаться от них. Если он стремится диагностировать свою болезнь слишком решительно или недостаточно решительно, его здоровье может пострадать и, следовательно, может пострадать он сам. Поэтому считается разумным отдать решение вопроса о согласии на прохождение лечебно-диагно-стических процедур или об отказе от них на усмотрение самого пациента. Эти идеи воплощены в понятии «информированное согласие» [84] .

83

Это утверждение верно в отношении неинфекционных болезней, таких как рак, инсульт или болезни сердца. Инфекционные болезни, которые будут рассмотрены далее, сходны и с неинфекционными болезнями, и с преступлением, поскольку они угрожают как индивиду, так и обществу.

84

Hirsch В. D.Informed consent to treatment: Medicolegal comment 11Averbach A., Belli М. M. (ed.). Tort and Medical. Yearbook, vol. 1, pp. 631—638.

Две категории, описанные выше в их чистом виде, объединяются в явлениях, демонстрирующих существенные черты обеих — опасность для индивида, характерную для болезни, и

опасность для общества, характерную для преступления. Одно из таких явлений, слишком хорошо знакомое в Средневековье и эпоху Возрождения, — заразная болезнь. Когда в конце XIII века Европа наконец избавилась от проказы, ее охватила эпидемия бубонной чумы, которая опустошила континент. Позднее, в XVI веке, в эпидемических масштабах распространился сифилис. Подобно проказе и чуме, среди населения распространялись еретические верования и практики. Отвергавшие их рассматривали эти практики как опасные для индивида и общества. Поскольку вред заразных болезней осознавался и больным человеком, и окружающими, болезнь послужила своего рода концептуальным мостиком, переброшенным от обычной незаразной болезни к преступлению. Заразная болезнь стала метафорой религиозной ереси, формируя образ колдовства как «состояния», опасного и для ведьмы, и для ее жертвы. Вследствие этого представлялось оправданным прибегнуть к особым мерам контроля над эпидемическим распространением заразных болезней и еретических идей.

В современном обществе и для современного сознания заразная болезнь, которая символизируется сифилисом и туберкулезом, продолжает выполнять роль концептуального промежуточного звена между болезнью и преступлением. Она же стала моделью светского аналога ереси — душевной болезни.

Подобно сифилису и туберкулезу, общественные верования и практики, не согласующиеся с общепринятыми, распространились среди населения так, как если бы это происходило вследствие заражения. Так они оцениваются и теми людьми, которые их отвергают, считая опасными для индивида и окружающих. А потому считается оправданным прибегать к особым мерам контролирования заразных болезней (общественное значение которых в промышленно развитых странах уменьшилось до пренебрежимо малой величины) и опасных идей (общественное значение которых в этих странах взлетело до небес). Результатом стало навязчивое представление об отклонении от общественного стандарта как о заразной болезни, другими словами, появился миф о душевной болезни, повлекший широкое распространение общественного института, который, согласно официальным заявлениям, защищает народ именноот таких «болезней» — я имею в виду институциональную психиатрию. Разумеется, повсеместным стало и одобрение характерных приемов этого учреждения — систематического использования насилия и обмана, маскируемого запутанной структурой больниц и клиник, врачебной риторикой и престижем медицинской профессии.

Таким образом, можно установить следующие фундаментальные сходства между критериями, применяемыми для определения колдовства, и критериями, применяемыми для определения душевной болезни.

В эпоху колдовства болезнь считали явлением либо природным, либо демоническим. Поскольку существование ведьм, подобно существованию святых [85] , не подлежало сомнению (сохраняясь в том числе благодаря страху быть обвиненным в ереси), существование болезней, вызванных наведенной ведьмами порчей, также не подлежало сомнению. Таким образом, врачи вовлекались в дела инквизиции в качестве экспертов для различения этих двух видов болезней.

85

В христианской теологии и фольклоре святые — это агенты Бога, ответственный за исполнение некоторых его добрых дел, а ведьмы — агенты Сатаны, ответственные за исполнение некоторых его злых дел. Безусловно, добро и зло, подобно красоте и безобразию, выглядят таковыми с определенной точки зрения. Так, Жанна д’Арк, сожженная у столба в качестве ведьмы в 1431 году, была канонизирована в качестве святой в 1920-м.

В эпоху сумасшествия болезнь сходным образом рассматривается либо как органическая, либо как порожденная разумом. Поскольку существование разума как органа, аналогичного органам тела, не подлежит сомнению (благодаря страху перед уничтожающей критикой), существование болезней, вызванных расстройством разума, также не подлежит сомнению [86] . Врачи, таким образом, оказываются вовлечены в дела институциональной психиатрии в качестве экспертов для различения этих двух видов болезней. Именно поэтому врачи и психиатры так озабочены проблемой дифференциального диагноза, позволяющего провести грань между телесными и душевными недугами. Это разграничение кажется простым только в том случае, когда мы не верим в душевную болезнь, но для большинства людей, которые верят в это, поиск такого различия составляет трудную задачу. Более того, врачи и психиатры, вовлеченные в поиск «психиатрических случаев», при выполнении своей задачи сталкиваются с еще одной и очень сложной проблемой: они должны отличать людей, обвиняемых в совершении антиобщественных действий, особенно актов насилия по отношению к членам семьи или знаменитостям, от невиновных в чем-либо подобном, то есть от обычных людей. Считаясь одновременно и носителем зла (сумасшедший!), подобно преступнику, и жертвой (пациент!), душевнобольной как нельзя лучше подходит для того, чтобы замаскировать резкую границу между преступником и непреступником, между виновным и невиновным гражданином.

86

Показательно следующее определение разума, которое принадлежит Стэнли Коббу, возглавляющему на протяжении более чем 30 лет кафедру невропатологии в Гарварде и одному из наиболее известных американских психиатров: «Разум... это связь одной части головного мозга с другой. Разум является функцией мозга точно так же, как сокращение является функцией мускула, а циркуляция — функцией кровеносной системы» (Cobb S.Discussion: Is the term ‘mysterious leap* warranted? // On the mysterious leap from the Mind to the Body / Deutch F. [ed.]. P.l 1).

Более того, в каждом конкретном случае врач обязан использовать в работе классификацию, навязываемую ему профессией и обществом. Средневековый диагност должен был различать болезни, вызванные природными причинами, и болезни, вызванные одержимостью демонами. Современный врач должен уметь отличать людей, пораженных телесными недугами, от людей, пораженных душевными заболеваниями [87] . Однако, вынося дифференциальный диагноз такого рода, врач XV века не различал два типа болезней. Вместо этого он предписывал два разных типа вмешательства — медицинский и теологический. В результате такой диагност становился арбитром, который решал, кого будут лечить лекарствами, а кого — изгнанием демонов и другими методами инквизиции. Mutatis mutandis [88] современный врач не должен различать эти два вида болезни. Вместо этого он может предписать два типа вмешательства — медицинский и психиатрический. В результате как клиницист такой врач становится арбитром, который решает, кого следует лечить с применением лекарств, хирургии, других медицинских средств, а кого — посредством электрошока, принудительной фиксации и других психиатрических мер. Вот почему методы обследования в институциональной психиатрии являются принудительными: право на принятие решения отнимается у «пациента» и передается в руки медицинских властей, чье суждение имеет большее значение, чем суждение пациента.

87

Мой тезис об отношении между органической и душевной болезнью одновременно напоминает тезис Вейера о связи между естественной и демонической болезнью и отличается от него. Сходство состоит в утверждении Вейера: если врач не может справиться с заболеванием, из этого не следует заключать, что болезнь вызвана колдовством. Различие состоит в том, что Вейер верил в колдовство как причину болезней и протестовал только против того, что его коллеги применяют такой диагноз чаще, чем следовало бы. Я считаю, что, подобно колдовству, душевная болезнь — это ошибочное понятие, которое не может «вызвать» ни телесной болезни, ни преступления.

88

Внеся необходимые изменения (лат.). (Примеч. пер.)

Мы должны иметь в виду, что во времена «Молота ведьм», если врач не мог

обнаружить свидетельство природной причины болезни, от него ожидали доказательств использования колдовства. В наши дни, если врач не может диагностировать органическое расстройство, от него ожидают обнаружения душевного расстройства [89] . В каждой из этих ситуаций, как только индивид попадает к врачу, он становится пациентом, которого невозможно оставить без диагноза. Доктор часто волен выбирать между двумя категориями: болезнь или одержимость, органическое расстройство или душевное. Находясь под угрозой того, что его признают профессионально несостоятельным^ или даже ведущим антиобщественную деятельность, он не свободен объявить, что пациент не принадлежит ни к одной из этих категорий. Иными словами, столкнувшись с человеком, у которого он не обнаруживает ярко выраженной физической болезни, врач оказывается перед вопросом: следует ли считать такого человека пациентом? Следует ли такого человека «лечить», а если да, то от чего? В прошлом врачи с неохотой заключали, что человек ни болен, ни одержим. Сейчас же врач с неохотой приходит к выводу, что человек не болен ни физически, ни душевно. В прошлом врач склонялся к вере в то, что такие люди нуждаются в медицинской или теологической помощи. Сейчас он склонен верить, что таким людям требуется помощь — либо медицинская, либо психиатрическая. Иными словами, врачи избегали и продолжают избегать вывода о том, что вышеупомянутая проблема выпадает из сферы, в которой они являются экспертами, и что человека поэтому следует оставить вне классификации и хозяином своей собственной судьбы [90] . Вынести такое суждение становится принципиально невозможным в силу двух обстоятельств, касающихся терапевтических отношений. Первое состоит в том, что лицо, оказавшееся перед медицинским экспертом или теологом, — беспомощное, приниженное существо, по отношению к которому врач или священник обладает ответственностью, не зависящей от знаний и умений эксперта, которой он не может избежать. Второе состоит в том, что институциональный психиатр либо инквизитор не получает «корыстных» выгод из своей работы с душевнобольным либо еретиком и что, если бы не его беззаветная преданность медицине или спасению душ человеческих, он с облегчением предоставил бы страдающих их собственной «ужасной судьбе» [91] .

89

Что касается той функции, которую понятие душевной болезни выполняет в качестве классификационного обозначения, оправдывающего психиатрический уход за нонконформистами, то она несостоятельна логически, но не потому, что не может обозначить характеристики, поддающиеся социальному определению, а потому, что ошибочно объявляет их болезнью. Она несостоятельна и морально, но не потому, что врачи и психологи, которые ее применяют, вынашивают дурные намерения, а потому, что она порождает общественный контроль над личным поведением без учета требования защиты личных свобод. Более подробную дискуссию см. в кн.: Szasz Т. S.The Myth of Mental Illness.

90

Что же тогда остается делать врачу, когда к нему обратился «пациент» без заметного физического заболевания? Как ему классифицировать и лечить такого пациента? С точки зрения добросовестной медицинской этики, уважая в равной мере права пациента и права врача на самоопределение и распоряжение собой, диагност может удовлетворить свою потребность в классификации, разложив на категории либо свою профессиональную роль, либо предполагаемые меры диагностического вмешательства. Однако он не может навязывать пациенту классифицирование против его воли. Поэтому в такой ситуации врач должен признать, что он не обнаружил свидетельств физической болезни, а не заключать, что он обнаружил свидетельство душевного расстройства, то есть не в состоянии помочь клиенту и потому клиенту следует обратиться к психиатру. В этой связи см.: Szasz Т. S.The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L' Homme Douloureux 11Soulairac A., Cahan J., Charpentier J. (ed.). Pain, pp. 99—113.

91

Отсутствие выгоды для самоотверженных принудительных терапевтов является, конечно, мифом. Его следствием стал и другой, еще более удручающий миф — о неисчислимых благах, приносимых тому, кому они принудительно помогают (даже если эти блага поначалу отвергаются последними). Без этого представления общественные несоответствия терапевтической эксплуатации (якобы самоотверженные помощники, богатеющие за счет своих якобы корыстных жертв) не могли бы поддерживаться долго, но, пользуясь этим мифом, им удавалось тогда, как и сейчас, с легкостью найти себе оправдание.

По этим причинам такие самоотверженные терапевты чувствуют, что они должны что-то делать, даже если то, что они делают, причиняет страдальцу вред. Печальные — до самых недавних времен — результаты такого терапевтического вмешательства не должны вызывать удивление. Прежде всего, до начала нынешнего (XX. — Примеч. пер.) столетия лечебные искусства пребывали в довольно плачевном состоянии. Более того, поскольку необходимость терапевтического вмешательства в известной мере подогревалась собственным представлением врача (или священника) о своей важности, обязанностях, чувством вины и, разумеется, латентной жаждой власти или садизмом, их не сдерживали границы представления о лечебной ценности метода именно для клиента или же информированное согласие клиента на услугу врача (либо даже отказ от нее). Эти обстоятельства все еще характерны для предлагаемой общественной (и даже, в некоторых случаях, частной) психиатрической помощи, качество которой остается вне контроля со стороны предполагаемых получателей, которые не могут ни выбирать услуги психиатров, ни отказываться от них. С этой особенностью, присущей одинаково войне против колдовства и войне против душевных болезней, хорошо согласуются те неимоверные усилия, которые затрачивались на уточнение критериев одержимости колдовством и затрачиваются сегодня на уточнение критериев душевной болезни. Все эти труды, однако, служат лишь тому, чтобы укрепить убежденность в реальности исходящей от этих явлений угрозы и правильности мер, предложенных против нее. Как мы уже видели, в этом коренится фатальная слабость возражений Вейера против «чрезмерностей» охоты на ведьм; в этом же заключена и фатальная слабость современных «умеренных» критиков «чрезмерностей» со стороны движения за душевное здоровье.

Подобно Вейеру, современный «умеренный» критик принудительной психиатрической госпитализации противостоит только «злоупотреблениям» и «чрезмерностям» институциональной психиатрии. Он хочет улучшить систему, а не упразднить ее. Он также верит в существование душевной болезни и в желательность помещения безумных под замок. Его основное возражение против принудительной психиатрической госпитализации состоит в том, что душевнобольных помещают под стражу слишком часто и с подозрительной готовностью, например, пациентов, у которых не могли продиагностировать вполне соматические болезни (такие как субдуральная гематома, опухоль головного мозга, рак поджелудочной железы и т. п.), иногда торопливо заносят в психотики и неоправданно помещают в психиатрические больницы. Умеренная аргументация такого рода служит только подтверждению необходимости стержневого понятия институциональной психиатрии (душевной болезни) и правомерности главного метода терапевтического вмешательства — принудительной госпитализации в психбольницу [92] . Вышеупомянутые проблемы «дифференциального диагноза» неизбежно возникают и продолжают существовать до тех пор, пока на врачей возлагаются задачи, с медициной абсолютно не связанные. Врач способен (или не способен) установить, страдает ли пациент от телесного недомогания; однако, если он считает, что пациент не имеет такой болезни, он не должен заключать на этом основании, будто симптомы, которые проявляются у пациента, порождены колдовством либо душевной болезнью, — если только для такого вывода у него нет иных причин, более весомых, чем отсутствие телесной болезни.

92

Szasz Т. S. Science and public policy: The crime of involuntary mental hospitalization // Med. Opin. & Rev. 1968.4:24—35 (May).

Данные проблемы «дифференциального диагноза» исчезнут сами собой, если мы станем рассматривать врача как специалиста по болезням тела, и только по ним, и признаем, что душевная болезнь — это вымышленная категория, подобная колдовству. Если мы сделаем это, оценочная функция доктора ограничится постановкой органического диагноза или вывода о том, что он не может поставить такой диагноз; а его терапевтическая функция сведется к тому, чтобы либо лечить болезни тела, либо не лечить ничего.