Гемодинамические кризы

Широков Евгений Игоревич

Сегодня не вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие инсульта у значительной части больных^14–16. Несмотря на то, что борьба с артериальной гипертензией приносит более надёжные результаты при реализации массовой стратегии, чем индивидуальной тактики, коррекция этого синдрома совершенно необходима для каждого больного, попавшего в поле зрения врача. Этот связано с системными терапевтическими эффектами, которые отмечаются при регулярном лечении больных с высокими цифрами артериального давления. Данные обобщенных исследований могут быть использованы для прогностических суждений. Мета-анализ девяти проспективных исследований, проводившихся в течение 10 лет (420 000 человек) показывает, что годовой риск инсульта у больных с артериальной гипертензией составляет 4,5–5,0 %^11,13,14. Хотя артериальная гипертензия не является прямым следствием эндотелиальной

дисфункции, системные атеросклеротические изменения, затрагивающие в первую очередь коронарные и церебральные артерии характерны для больных с высокими цифрами артериального давления¹⁷. Проспективные исследования высокой степени достоверности, выполненные в последние годы, показывают, что ультразвуковые признаки атеросклеротических изменений сонных артерий могут служить надёжным маркером подобных изменений коронарных артерий¹⁸.

Коронарогенные и не коронарогенные заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность сосудистых событий, как в популяции, так и в группах высокого риска. Инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аневризма стенки левого желудочка сердца, стеноз и пролапс митрального клапана определяют риск кардиоэмболических осложнений на уровне 1,0–6,0 % в год¹³. Для старших возрастных групп характерны синдромы, связанные с ИБС и атеросклеротическими изменениями клапанного аппарата сердца. Ведущее место среди таких синдромов занимают нарушения ритма. По результатам длительного наблюдения оказалось, что пятилетний риск инсульта у больных с нарушениями ритма составил 21,3 %¹². Это значит, что абсолютный риск ОНМК при заболеваниях сердца составляет 3–5% в год.

Стенозирующие и деструктивные процессы магистральных артерий головного мозга определяют сущность важнейшего репрезентативного синдрома, оказывающего существенное влияние на индивидуальный прогноз. В большинстве случаев стенозы брахиоцефальных артерий связаны с атеросклерозом. Прогностические оценки зависят от степени стеноза – при верифицированном стенозе сонной артерии более 75 % – ежегодный риск достигает 5,5 %. При наличии изъязвления бляшки вероятность инсульта возрастает до 7,5 % в год. Асимптомные стенозы внутренней сонной артерии с одной стороны, достигающие 80–99 %, увеличивают годовой риск до 7,1 %¹³¹⁶¹⁹. Гетерогенные бляшки обнаруживаются у 70 % больных с симптоматическими стенозами что, безусловно, увеличивает степень риска. По обобщенным данным риск развития инсульта при асимптомном стенозе колеблется от 1,9 до 5,9 % в год¹³.

Склонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию (гиперкоагуляция) является одним из наиболее значимых репрезентативных синдромов, непосредственно связанных с сосудистыми событиями. С атеротромбозом связано более половины всех случаев инфаркта миокарда и инсультов. Выделение гиперкоагуляции в отдельный клинико-лабораторный синдром обосновано не только существованием лабораторных тестов, характеризующих состояние гемостаза, но и многочисленными клиническими признаками тромбофилии. Антитромботическая терапия является одним из наиболее надёжных методов предупреждения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений^9,15.

Таким образом, хорошо изученные факторы риска и репрезентативные синдромы, определяют основу превентивной кардионеврологии. Модификация образа жизни, направленная на уменьшение негативного влияния факторов риска, своевременная диагностика и коррекция репрезентативных синдромов, непосредственно связанных с сосудистыми событиями служат идеологической платформой современной системы профилактики таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений как инсульт и инфаркт миокарда²⁰.

1.4. Статика, динамика и проблема ситуационного анализа

Необходимо отметить, что обширные знания, накопленные в процессе формирования и развития концепции факторов риска, не устранили пропасти между беспрецедентными усилиями, которые предпринимает научное сообщество и практическими результатами, которые эти усилия приносят²¹. Объем научных публикаций, посвященных проблеме профилактики сердечно-сосудистых осложнений в период с 1980 по 2000 год удвоился, что никаким образом не сказалось на заболеваемости. Не изменилась ситуация и с внедрением в клиническую практику принципов доказательной медицины. Не оказали существенного влияния на рост числа инсультов и инфарктов миокарда и новые методы исследования, качественно улучшившие диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы. Негативные тенденции сохраняются, несмотря на появление новых классов лекарств и принципиально новых методов лечения. Как объяснить этот парадокс?

Очевидно, что причина недостаточной эффективности профилактических программ заключаются не в недостатке фактов, отражающих сущность патологических изменений сосудов, сердца и мозга, а в неадекватной интерпретации этих знаний применительно к практическим задачам превентивной кардионеврологии.

Одна из слабых сторон общепринятой системы профилактики сосудистых катастроф заключается в несовершенной методике оценки опасности. Основанные на расчётах относительного риска и отношений шансов, прогностические системы недостаточно уверенно работают в рамках индивидуальных программ^13,22. Эпидемиологические исследования играют ключевую роль в определении вероятности исходов и принятия решений^23,24. Анализ принятия решений в клинике рассматривает три аспекта проблемы: выбор (варианты), шансы (вероятность исхода в зависимости от выбранного варианта), ценности (количественное выражение желательных или нежелательных исходов)²⁴. В любом случае, решение принимается на основании доказательств, полученных в результате эпидемиологических исследований или клинических испытаний после статистической обработки всего объема доступных данных. Эпидемиологические срезы, используемые для статистического анализа и последующего принятия клинических решений, всегда неподвижны, как неподвижна фотография, изображающая движущиеся объекты. Движение (динамика) и его ограниченный временем фрагмент (статика), отражают взаимосвязанные понятия, которые играют важную роль в различных философских и научных теориях бытия и мышления, движения, пространства и времени, развития мира. Они конкретизируются в представлениях онтологии, гносеологии и методологии теорий о связи активности и пассивности, изменчивости и неподвижности, движения и покоя в отношении объектов различной природы. Динамика и статика вместе с тем, общенаучные и специальные научные понятия. Они играет выдающуюся роль в различных картинах мира, в науках о природе, обществе и мышлении. Под динамикой, в философском смысле, понимают любое движение, изменение, темпоральность, иначе – «изменение вообще». По смыслу, понятие динамики ближе всего к представлениям о движении, изменении и времени. Основы классической механики созданы Г. Галилеем в Италии (1564–1642) и И. Ньютоном в Англии (1643–1727). Понятие статики, в представлениях Архимеда, обозначает состояния покоя, неподвижности, статичности, устойчивости, стабильности или равновесия. Динамические процессы в физике и биологии получили развитие в связи с работами Р. Клаузиуса (термодинамика) и Ч. Дарвина (теория эволюции). Все биологические процессы динамичны, поскольку движение – основное свойство жизни. Динамике подвержены и патологические процессы. Изучение закономерностей развития патологических процессов стало возможным с внедрением в клиническую практику методов исследования, позволяющих наблюдать изменения биологических параметров в процессе развития болезни. Накопление сведений о биодинамических свойствах органов и систем в состоянии здоровья и болезни открывает новые возможности в медицинской науке и практике. Вместе с проникновением в сущность динамических процессов, сопутствующих болезни, приблизится возможность ситуационного анализа, который будет учитывать сильные и слабые стороны, опасности и угрозы, связанные с состоянием конкретного больного.

Библиография

1. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900–1999: decline in deaths from heart disease and stroke – United States, 1900–1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48: 649-56.

2. Sard C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588-601.

3. Wolf PA, DAgostino RB, Balander AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.

4. Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12): 958-64.

5. Медик В. А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.

6. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова (ИНСУЛЬТприложение к журналу). 2003; 9: 3–7.

7. Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence. The prevention of stroke. Edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.

8. Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension. Clin Ther. 2004; 26(5): 631-48.

9. Суслина 3. А., Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Машин В. Вл., Трунова Е. С, Машин В. В., Глебов М. В. Практическая кардионеврология. —М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.

10. Adams Н. New strategies for prevention of ischemic stroke: the LIFE study. Curr Neurol Neurosci Rep. 2003; 3(1): 46–51.

11. PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regiment among 6105 individuals with previus stroke or transient ischemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033-41.