Гипотиреоз. Комплексный подход к лечению. Рекомендации практикующего врача-эндокринолога. Методическое пособие для врачей и пациентов.

Гаптыкаева Лира

9. Антациды (гидроксид алюминия);

10. Психотропные препараты (препараты лития).

Обратный, реверсивный трийодтиронин (об. Т3, rТ3) – гормонально-инертное вещество, образующееся как продукт конверсии и деградации тироксина. В крови у практически здоровых людей его уровень составляет 0,39–1,16 нмоль/л. Определение rТ3 помогает в диагностике тиреотоксикоза и гипотиреоза, в патогенезе которых основное место принадлежит нарушению конверсии Т4 в Т3.

Однако некоторые зарубежные исследователи признают, что rT3 все же способен оказывать довольно неприятные эффекты. Например: блокировать ядерные рецепторы клеток гипоталамуса, отвечающих за производство гормона ТРГ, стимулирующего

выработку клетками гипофиза ТТГ. Клетки гипоталамуса реагируют на количество поступающих из крови Т4 и Т3 и регулируют выработку тиролиберина по типу «обратной связи» или «торможения». При этом в клетках гипоталамуса с помощью клеточных дейодиназ Т4 преобразуется в Т3, и только этот внутриклеточный Т3 (или поступивший извне свободный Т3) «опознается» ядерным рецептором. Много Т3 в крови (в клетке) – выработка тиролиберина снижается. Мало – повышается. Гормон, поступая в аденогипофиз, регулирует производство ТТГ как стимулятор. Мало поступает ТРГ в аденогипофиз – снижается выработка ТТГ. Много ТРГ – повышается выработка ТТГ. При большом количестве дейодиназы III типа в клетках гипоталамуса и достаточном поступлении Т4 происходит следующее. Внутриклеточная дейодиназа III перерабатывает Т4 в rT3, а Т3 в Т2. Таким образом снижается внутриклеточное содержание Т3 и повышается содержание rT3.

Реверсивный Т3 обладает гораздо большим свойством связываться с ядерными рецепторами, чем Т3, и блокирует ядерные рецепторы клетки, не давая возможности опознавать Т3.

Блокада и снижение внутриклеточного содержания Т3 приводит к повышенному производству тиролиберина и аденогипофиз дает «всплеск» ТТГ даже при повышенном содержании в крови Т4 и свободного Т3. Переизбыток тироксина усиливает образование rT3.

Получается «замкнутый круг». И это сопровождается ростом показателя ТТГ и снижением показателя FT4, уходящего на выработку rT3. В данном случае будет информативным анализ крови на содержание общего Т4 (Тotal Т4), который показал бы повышенное содержание T4 в крови. При этом «зашкаливающий» показатель ТТГ указывает на необходимость дополнительной дозы синтетического тироксина, что дает временное снижение ТТГ до нормы либо состояния медикаментозного тиреотоксикоза, а это – опять «замкнутый круг». При повышении уровня rТ3 нет смысла повышать дозу левотироксина, необходимо решать вопрос о назначении комбинированной терапии с трийодтиронином либо с натуральными компонентами щитовидной железы. При назначении комбитерапии исходная доза левотироксина пробно снижается на 15–25%.

Тиреоглобулин (ТГ) – его содержание у практически здоровых людей в сыворотке крови составляет 55–60 нг/мл.

Уровень тиреоглобулина повышается при подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах.

Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное и даже сниженное содержание тиреоглобулина.

Мониторинг тиреоглобулина имеет диагностическое значение у больных, перенесших тиреоидэктомию по поводу папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы. При тотальной тиреоидэктомии содержание тиреоглобулина в сыворотке крови резко снижено и составляет менее 5,0 мкг/л (менее 5,0 нг/мл).

Повышение уровня ТГ до уровня выше 10,0 мкг/л (10 нг/мл) указывает на рецидив или метастазы рака щитовидной железы.

Тироксинсвязывающие белки крови (ТСГ). Содержание в сыворотке крови здоровых людей составляет 1,2–2,2 мг/100 мл. Определение ТСГ используют как дополнение в диагностике нарушений функции щитовидной железы. Их концентрация меняется при беременности, приеме эстрогенов, андрогенов и других гормонов. Если содержание эндогенного тироксина недостаточно (гипотиреоз), то добавленный к сыворотке крови меченый тироксин будет в большом количестве связываться с белками и, наоборот, при тиреотоксикозе

поглощение экзогенного йодированного тироксина будет снижено.

Снижение ТСГ, вызванное повышенной конверсией Т4 в Т3, когда уровень Т3 на верхней границе референтного интервала либо выше него, с одной стороны, казалось бы, «хорошо», но в действительности – слишком много активного Т3 способствует формированию резистентности рецепторов, как, например, при инсулинорезистентности, и развивается клиника гипотиреоза.

4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) является одним из ведущих методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Метод позволяет с большой точностью определить размеры, расположение, рассчитать объем, характер и степень поражения щитовидной железы. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.

После определения положения и объема ЩЖ оценивают ее контуры и эхогенность, которая может быть пониженной или повышенной, однородной или неоднородной.

При обнаружении объемных образований оценивают их размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру каждого, а также особенности кровоснабжения самой железы и образований.

Также оценивается состояние регионарных лимфатических узлов и взаимосвязи выявленных новообразований в ЩЖ с окружающими структурами.

Средняя эхогенная плотность ткани здоровой ЩЖ приблизительно равна 15,5 Ед и аналогична эхогенной плотности ткани двуглавой мышцы плеча.

Ультразвуковые признаки неизмененной ЩЖ:

– типичное расположение;

– четкие ровные контуры;

– нормальные размеры;

– средняя эхогенность;

– однородность эхо-структуры.

В настоящее время нет четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные или злокачественные поражения, но при помощи УЗИ можно достаточно эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и проводить управляемую биопсию ЩЖ.

Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ позволяет одновременно оценить топографо-анатомические характеристики ЩЖ, наличие аберрантных тканей и функциональную активность ткани железы. Однако, поскольку сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, в настоящее время показания к его использованию значительно сужены. Для сцинтиграфии используют 123I, 131I или 99mTc.

Показания к сцинтиграфии:

– подозрение на функциональную автономию ЩЖ и ее дифференцирование с диффузным токсическим зобом;

– подозрение на эктопию или дистопию ЩЖ;

– контроль адекватности выполненной операции;

– динамическое наблюдение за пациентами после операций по поводу рака ЩЖ, выявление метастазов.

Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень распространения зоба за грудину, выявить отклонение и/или сдавление пищевода и трахеи, оценить степень и распространенность изменений, обнаружить рентгеноконтрастные кальцификаты.

КТ и МРТ шеи и средостения обладают большой разрешающей способностью, позволяют оценить тип патологического процесса в ЩЖ и выявить признаки инвазии в окружающие структуры. Однако, в силу высокой стоимости, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования, широкого распространения не получили.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) под УЗ-контролем широко используется для морфологической предоперационной диагностики. ТАПБ заключается в выполнении пункции узлового образования под УЗ-контролем и аспирации его содержимого. Материал после получения сразу переносится на предметные стекла, фиксируется и окрашивается.