Госпитальная терапия: конспект лекций

Мостовая О. С.

Дифференцировать рефлюкс-эзофагит необходимо с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца, хроническим холециститом и панкреатитом. Ведущим симптомом при проведении дифференциальной диагностики является боль. Дифференциации с язвенной болезнью помогают отсутствие при эзофагите поздних и «голодных» болей, а также данные, полученные при эндоскопии пищевода и желудка. Для коронарной боли, в отличие от эзофагита, характерны связь с физической и эмоциональной нагрузкой, эффект от нитратов, признаки ишемии на ЭКГ, в том числе и по данным велоэргометрии. Данные УЗИ органов брюшной полости помогают исключить патологию желчного пузыря и поджелудочной железы как причину болевого синдрома.

Лечение. Терапия рефлюкс-эзофагита включает в себя

лечение заболеваний, его вызвавших, и назначение антирефлюксной терапии.

Пациентам рекомендуют исключить подъем тяжестей, наклоны. Необходимо принимать правильное положение во время отдыха и сна (изголовье приподнято на 15–20 см, под углом 30–50°). Рекомендуется нормализовать массу тела, питаться дробно (последний прием пищи – за 3 ч до сна). Из рациона исключают алкоголь, острые блюда.

Назначают адсорбенты и ощелачивающие препараты, оказывающие протективное действие на слизистую оболочку. К таким веществам относится вентер, который назначают внутрь по 1 г (лучше в виде суспензии) за 30–40 мин до еды 3 раза в день и 4-й раз – натощак перед сном. Курс лечения – 8—10 недель. Аналогичным действием обладают алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал. Эти препараты применяют в межпищеварительный период (через 1/2—2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии. Фосфалюгель и маалокс назначают по 1–2 пакета 2–3 раза в сутки, гастал – по 2–3 таблетки в сутки. Чайную соду, смесь Бурже, белую глину в связи с недостаточной эффективностью применять нецелесообразно. Обволакивающее и вяжущее действие оказывает нитрат висмута по 1 г 3–4 раза в день. Отмечена высокая антирефлюксная активность нового антацида – топалкана. Ощелачивающий эффект оказывают минеральные воды – «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Джермук», «Смирновская».

Для уменьшения кислой желудочной секреции назначают блокаторы Н₂– рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин), ингибиторы Ка-К-АТФазы (омепразол), селективный блокатор М-холинорецепторов обкладочных клеток, его аналог бускопан. Циметидин назначают по 400 мг 2 раза в день, ранитидин – по 300 мг и фамотидин – по 40 мг однократно вечером после ужина. Омепразол рекомендуется при резистентных формах эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Его назначают по 30–40 мг в сутки на 3–4 недели. Для нормализации моторно-эвакуаторных нарушений при рефлюксной болезни назначают метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм, биомрал), препульсид (сайзепрайд, мотилиум, домперидон, координакс). Метоклопрамид и его аналоги 2-го поколения повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижают внутрижелудочное давление, ускоряют эвакуацию из желудка. Назначают метоклопрамид по 1 таблетке 3–4 раза в день перед едой либо по 2 мл внутримышечно 2 раза в день. Препарат обычно хорошо переносится. При его применении возможны сухость во рту, сонливость, шум в ушах, которые уменьшаются после еды.

Сайзеприд является новым гастроинтестинальным прокинетическим средством. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает пищеводный клиренс, усиливает моторноэвакуаторную функцию пищеварительного тракта, подавляет патологические рефлюксы (желудочно-пищеводный и дуоденогастральный). Препарат, в отличие от метоклопрамида, не блокирует донаминовые рецепторы, не является прямым стимулятором холинолитических рецепторов, лишен побочных эффектов, присущих церукалу и его аналогам. Его назначают внутрь по 5 или 10 мг 2–3 раза в сутки. Курс лечения продолжается от 2–3 недель до 2–3 месяцев. Цезаприд при рефлюкс-эзофагите может применяться в качестве средства монотерапии.

Прогноз и профилактика. Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятен. При осложненном течении прогноз определяется своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Пациентам с тяжелым течением устанавливается группа инвалидности. Больные с хроническим рефлюкс-эзофагитом должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Не реже 2 раз в год показаны эндоскопические и морфологические исследования в связи с возможностью малигнизации.

3. Пептическая язва пищевода

Пептическая язва пищевода – острое или хроническое заболевание, характеризующееся

изъязвлением слизистой дистального отрезка пищевода под воздействием активного желудочного сока.

Этиология и патогенез. Хронические пептические язвы пищевода являются осложнениями рефлюкс-эзофагита и хиатальной грыжи. Их возникновению способствуют внутренний короткий пищевод, очаговая метаплазия слизистой, гетеротопия слизистой желудка в пищевод, рефлюксная болезнь при недостаточности кардии, заболевания, сопровождающиеся частой рвотой (постваготомический синдром, синдром приводящей петли, хронический алкоголизм).

Острые язвы пищевода возможны при патологической сухости слизистой пищевода (ксерозе), медикаментозных аллергозах, при употреблении НПВС, микозах, вирусных инфекциях, кожных ожогах и болезнях ЦНС. Эти язвы рассматриваются как симптоматические.

Клиническая картина. У части пациентов отмечается сочетанное язвенное поражение слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны. Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пептического эзофагита: упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа, возникают срыгивание, боль при глотании, нарушение прохождения твердой пищи. Осложнения, типичные для язв пищевода: перфорация, кровотечение, пенетрация, стриктура. Кровотечение проявляется кровавой рвотой, меленой, гипохромной анемией, падением сердечной деятельности. Перфорация пищевода диагностируется крайне редко.

Клинические симптомы перфорации неотличимы от симптомов острой проникающей и непроникающей механической травмы инородными телами. Пенетрируют в окружающие ткани приблизительно 14 % язв пищевода.

Диагностика и дифференциальный диагноз. По клиническим симптомам заподозрить пептическую язву крайне трудно. Диагноз верифицируется в ходе инструментального и лабораторного исследования. Наиболее информативно рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Рентгенологически язва представляет собой нишу в супракардиальном отделе пищевода с небольшим перифокальным отеком слизистой оболочки. Пищевод в области язвы спастически сокращен, над ним определяется небольшое супрастенотическое расширение. Язву сопровождают признаки гиперкинезии и рефлюкс-эзофагита, очень часто встречаются симптомы хиатальной грыжи. Иногда язва напоминает небольшой эпифренальный дивертикул, однако последний не имеет типичного клинического течения, не сочетается с недостаточностью кардии, грыжей, эзофагитом.

Труднее по рентгенологическим признакам отличить пептическую язву пищевода от изъязвленного эндофитного рака, который сопровождается ригидностью стенок и рельефа слизистой оболочки, асимметричным валом.

Наиболее достоверные сведения в верификации пептической язвы пищевода дают эндоскопия и множественная биопсия из краев язвы. При продвижении эндоскопа к пептической язве выявляются признаки эзофагита I–IV стадии, моторная дисфункция пищевода, перифокальный отек и гиперемия слизистой оболочки. Острая язва обычно круглая или овальная, с крутыми краями, покрыта белесоватым или зеленым налетом. Хроническая язва имеет ровное дно с плотными и неровными стенками, пологими краями, гнойно-фибринозными налетами, очажками грануляций и рубцовых наложений. Для исключения малигнизации берут 4–6 биоптатов из краев язвы. При эндоскопическом исследовании выявляют единичные пептические дефекты, вытянутые по оси пищевода. Длина их варьирует в пределах 1—10 см, но чаще не превышает 1 см. Язва чаще неглубокая, дно ее покрыто белесоватым налетом. Гиперемия, отек слизистой и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию.

После заживления пептической язвы в пищеводе остаются грубый линейный или звездчатый рубец либо грубая дивертикулоподобная деформация стенки и сужение просвета.

Следует дифференцировать пептические язвы пищевода с изъязвлениями специфического характера (при туберкулезе, сифилисе). В этих ситуациях существенно помогают специфические серологические тесты, результаты гистологического и бактериологического исследований. Сочетание патологии пищевода с поражением легких и других органов заставляет целенаправленно обследовать больного в отношении специфического процесса.