Госпитальная терапия: конспект лекций

Мостовая О. С.

Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также инструментальными данными.

Лечение. Рациональная терапия пептической язвы должна включать режим, соответствующее питание, медикаментозное лечение, психотерапию, физические и санаторно-курортные методы лечения. В период обострения язвенной болезни необходимо строго соблюдать дробность в питании (от 4 до 6 раз в сутки с малым объемом каждой порции пищи, принимаемой в определенные часы). Пищевые продукты должны обладать хорошими буферными свойствами и содержать достаточное количество белка (120–140 г).

Психотерапия имеет существенное значение для купирования или уменьшения психоневротических реакций, возникающих

вследствие упорного болевого синдрома и его ожидания.

Медикаменты, применяемые для лечения пептической язвы, делятся на 5 групп:

1) препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н₂– блокаторы гистамина, другие антисекреторные средства);

2) препараты, улучшающие слизистый барьер желудка;

3) препараты, увеличивающие синтез эндогенных простагландинов;

4) антибактериальные и антисептические средства;

5) препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антациды:

1) растворимые (всасывающиеся) – двууглекислая сода, карбонат кальция (мел) и окись магния (жженая магнезия);

2) нерастворимые (невсасывающиеся): трисиликат магния и гидроокись алюминия.

Растворимые антациды обладают быстрым, энергичным, но кратковременным ощелачивающим действием, однако часто вызывают побочные эффекты, с чем связан отказ от их использования в терапии язвенной болезни. Нерастворимые антациды на основе гидроокиси алюминия и гидроокиси магния (альмагель, фосфалюгель, гелюсил-лак, топаал, маалокс и др.) обеспечивают продолжительную нейтрализацию соляной кислоты, обволакивают слизистую, предохраняя ее от повреждающего действия кислоты и пищи. Помимо нейтрализации соляной кислоты, они способствуют уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, обладают универсальным цитопротективным действием.

Антациды следует принимать через 1–2 ч после приема пищи и на ночь. Маалокс назначается в суспензии (по 15 мл 4 раза в день) или таблетках (по 1–2 таблетке 4 раза в сутки), фосфалюгель – в виде геля (по 16 г 3–4 раза в день).

Одним из основных побочных действий невсасывающихся антацидов является нарушение стула. Препараты с гидроокисью алюминия вызывают запор, а вещества с гидроокисью магния (маалокс) оказывают дозозависимый послабляющий эффект.

Новая эра в лечении язвенной болезни началась с появлением Н₂– гистаминовых блокаторов. В физиологических условиях гистамин служит посредником экстрагастральных нервных и гуморальных стимулов, вызывающих кислотную продукцию. Стимуляция выработки соляной кислоты гистамином обусловлена повышением активности цАМФ, который воздействует на содержащийся в кислотопродуцирующей области желудка фермент аденилциклазу, усиливающую секрецию водородных ионов. Полученные данные явились базой для синтеза медикаментов, прерывающих участие гистамина в секреторном процессе на клеточном уровне, таких как циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и др. Кроме того, антагонисты Н₂– рецепторов гистамина предотвращают нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и таким образом предупреждают развитие язв. Кроме этого, они уменьшают выработку пепсина, повышают секрецию бикарбонатов, нормализуют гастродуоденальную моторику, увеличивают количество ДНК-синтезирующих клеток эпителия, стимулируя репаративные процессы и ускоряя заживление хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако препараты 1-го поколения (циметидин, цинамет, беломет, тагамет) могут вызвать изменения со стороны нервной системы, явления токсического гепатита, нарушения ритма и проводимости сердечно-сосудистой системы, изменения со стороны органов кроветворения. Блокаторы Н₂– рецепторов гистамина последующих поколений – ранитидин (зантак, ранисан, гистак), фамотидин (квамател, лецедил, гастросидин), низатидин (роксатидин) отличаются от циметидина хорошей переносимостью.

Ранитидин назначают в дозе 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин – 20 мг 2 раза в сутки в

течение 4–6 недель. Для предупреждения синдрома отмены после заживления язвы рекомендуется продолжить прием ранитидина (150 мг) или фамотидина (20 мг) на ночь в течение 2–3 месяцев.

В последние годы появился новый антисекреторный препарат омепразол (оменрол, омез, лосек), который относится к производным бензимидазола. Он блокирует фермент Н+-К+-АТФазу протонного насоса париетальной клетки. Короткий период полураспада (около 1 ч) и значительная продолжительность действия (18–24 ч) делают возможным однократный прием данного лекарственного средства. Омепразол назначают по 20 мг на ночь 1 раз в сутки в течение 2–3 недель. Омепразол занимает первое место по выраженности антисекреторного эффекта среди современных противоязвенных препаратов Побочные действия препарата выражены мало.

Широкое применение в терапии пептической язвы нашел гастроцепин (нирензепин, гастрозепин), который относится к антихолинергическим средствам. Препарат селективно блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина, находящиеся в клетках слизистой оболочки желудка, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. Гастроцепин обладает подавляющим действием на базальную и стимулированную желудочную секрецию, угнетает выработку пепсина, замедляет эвакуацию из желудка, вызывает торможение продукции гастрина, снижает уровень панкреатического полипептида, оказывает цитопротективное действие путем повышения выработки гликопротеинов желудочной слизи, а также за счет улучшения кровоснабжения слизистой оболочки гастродуоденальной области. Назначают его по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения – в среднем 4 недели.

К лекарственным средствам, укрепляющим слизистый барьер желудка, относятся препараты коллоидного висмута (де-нол), который формирует защитную пленку на слизистой оболочке, снижает пептическую активность желудка, образуя нерастворимое соединение с пепсином, усиливает слизеобразование, оказывает цитопротективное действие, повышая содержание простагландинов в стенке желудка. Де-нол обладает способностью угнетать жизнедеятельность НР в слизистой оболочке желудка. Препарат назначают по 2 таблетки (240 мг) 2 раза в день за полчаса до приема пищи или через 2 ч после еды. Во избежание кумуляции солей висмута в организме не рекомендуется проводить терапию данными препаратами более 8 недель. С целью проведения антибактериальной терапии при язве желудка и двенадцатиперстной кишки используются тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин. Они используются в комбинации с другими противоязвенными препаратами.

Предложены несколько схем комбинированной терапии (двух-, трех-, четырехкомпонентная).

Двухкомпонентная терапия: амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 2 недель; омепразол по 40 мг 2 раза в сутки. Трехкомпонентная схема включает препарат коллоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки; тетрациклин по 250 мг 4 раза в сутки; метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки. Цикл терапии – 14 дней.

Четырехкомпонентная схема предполагает омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10-й день; де-нол по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Наиболее эффективной признана четырехкомпонентная схема терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 6 недель после ее проведения заживление пептического дефекта отмечается у 93–96 % больных.

После рубцевания пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно используются два вида лечения.

1) Непрерывная поддерживающая терапия проводится антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе на период до одного года.

2) Терапия «по требованию», предполагает использование одного из антисекреторных средств в половинной суточной дозе в течение двух недель при появлении симптомов язвенной болезни.

Прогноз и профилактика. Неосложненные формы заболевания имеют благоприятный прогноз для жизни и трудовой деятельности. При осложнениях язвенной болезни прогноз определяется своевременностью оказания хирургической помощи.