Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания

Кованов Владимир Васильевич

При сужениях пищевода ограничивались обычно зондированием, имевшим целью добиться постепенного расширения просвета. После ожога зондированием действительно можно восстановить проходимость пищевода. Несравненно более трудную задачу представляет раковое сужение пищевода. В связи с этим он задает вопрос: «Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляются ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе или прямо в желудке (Gastrotomia)» [21] . Здесь же дается ответ на поставленный вопрос: «…при раковых сужениях пищевода… чаще найдет применение вскрытие желудка».

21

Там

же.

Гастротомия (вскрытие) понимается при этом не как простое рассечение желудка с последующим наложением шва, а как наложение желудочного свища (гастростомия), благодаря которому на длительное время создаются условия для введения пищи непосредственно в полость желудка.

Анализируя отрицательные результаты, полученные от гастростомии при сужениях пищевода на почве новообразований, Н. В. Склифосовский отмечает, что больные умирают не от самой операции, а оттого, что она предпринимается при крайней степени истощения. На гастростомию при раке пищевода он смотрел как на паллиатив, полагая, что «операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти» [22] . И далее: «При Рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции решается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление» [23] .

22

«Медицинский вестник», 1879, № 22, с. 173.

23

Там же, № 21, с. 166.

Хирургическое лечение опухолей пищевода тогда только начинало разрабатываться. Н. В. Склифосовский еще не располагал необходимыми экспериментальными и анатомическими данными, чтобы перейтч к резекции его. Анатомическое обоснование этой операции позднее дал бывший его ассистент профессор И, И. Насилов.

В 1888 году И. И. Насилов первым в мире разработал экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода и положил начало его хурургии. После успешных гастростомий, производимых при ожогах, оперативные вмешательства на желудке начали быстро распространяться. В начале 80-х годов зарождается желудочная хирургия. В 1881 году заведующий женским хирургическим отделением Петропавловской больницы в Петербурге М. К. Китаевский первым в России произвел резекцию желудка по поводу рака и подробно описал ее. Талантливый петербургский врач К. В. Экк в 1882 году сообщил о первых успешных случаях резекции привратника. Он же предложил метод операции резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой, этим самым выразил идею метода Бильрот II за 3 года до того, как она была впервые осуществлена в Вене (15/1 1885).

После того как М. К. Китаевский и К. В. Экк опубликовали свои работы о резекции желудка, ее в Московской клинике успешно начал производить Н. В. Склифосовский, способствовавший распространению и популяризации этой новой операции. Из его клиники вышел ряд научных работ о хирургии рака желудка, в которых подробно описана ее техника.

Почти одновременно с резекцией желудка стали делать гастроэнтеростомию — наложение желудочно-кишечного анастомоза (соустья). Эти два различных метода операции при лечении круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет конкурировали друг с другом. Первый в России наложил гастроэнтероанастомоз в 1882 году профессор П. Д. Монастырский у больного, страдавшего Рубцовым сужением выхода желудка после ожога серной кислотой. Вторую гастроэнтеростомию он осуществил в 1885 году по поводу тяжелого рака желудка. После операций больные жили недолго. В этом же году в клинике Н. В. Склифосовского были произведены 2 гастроэнтеростомии: одна — при далеко зашедшем раке желудка, спаявшемся с поперечно–ободочной кишкой, и другая — при рубцовом сужении привратника вследствие ожога серной кислотой. Операции делал ординатор Матвеев. Обе они имели летальный исход: в первом случае смерть наступила на 8-й день при явлениях перитонита, во втором — на 4-й, от развившегося коллапса и истощения, вызванного продолжительным голоданием.

Первые неблагоприятные исходы гастроэнтеростомий, выполненных

в клиниках Н. Д. Монастырского и Н. В. Склифосовского, объясняются подбором крайне истощенных больных, почти умиравших от голода вследствие непроходимости пищи, и несовершенной хирургической техники операции, осуществлявшейся к тому же в удушливых парах карболовой кислоты, отравлявшей и без того крайне ослабленных больных.

Однако неудачные исходы первых операций на желудке не остановили развития желудочной хирургии. В конце XIX — начале XX века в отечественной печати стали часто появляться сообщения о благоприятных результатах, полученных как при наложении гастроэнтероанастомоза, так и при резекции желудка. Большая заслуга в разработке этих операций и внедрении их в хирургическую практику принадлежит русским ученым: Н. В. Склифосовскому, Н. Д. Монастырскому, Н. М. Волковичу, В. И. Добротворскому, С. И. Спасокукоцкому, Э. Г. Салйщеву, В. И. Разумовскому.

Н. В. Склифосовский не только оказал влияние на развитие желудочной хирургии, но при его деятельном участии зародилась хирургия печени и желчных путей. Он в числе первых стал оперировать на желчном пузыре. Показаниями к операциям Н. В. Склифосовский считал: травматические повреждения, ранения и разрывы желчного пузыря, камни, водянку и нагноение, непроходимость общего желчного протока из–за инородных тел, новообразований, органических сужений и пр. Вряд ли можно что–либо добавить к этому сегодня.

Наиболее целесообразная операция при желчнокаменной болезни, по его мнению, «сечение желчного пузыря» с последующим наложением шва. Эта точка зрения для того времени являлась новой, но позднее «идеальная холецистостомия» — наложение свища — перестала применяться. Н. В. Склифосовский сделал ее лишь в двух случаях. В 1890 году он советовал подходить с осторожностью к иссечению желчного пузыря, выполняющего определенную физиологическую функцию, применял холецистэктомии (удаление) только в исключительных случаях поражения желчных путей, например при раковом новообразовании, а также тяжелых язвенных процессах стенки пузыря со сморщиванием тканей и эмпиемой — гнойным воспалением. Не отвергая необходимости этой операции при камнях, Н. В. Склифосовский, однако, не видел возможностей для широкого ее применения, исходя из того, что желчные камни образуются не в желчном пузыре. Ядро желчного камня приносится из желчных путей, а раз так, то «иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения».

В этом он оказался не совсем прав. Желчные камни могут образовываться как в желчных протоках, так и в желчном пузыре. Причиной их является инфекция. Работы последнего времени показали, что в центральных частях своих желчные камни содержат пигмент, слои извести и вещества фиброзного характера, то есть продукты воспаления. Эти данные, указывающие на природу образования желчных камней, тогда не были еще известны.

Удаление желчных камней.

Точки зрения Н. В. Склифосовского придерживались в то время и многие хирурги. Даже видный специалист в области хирургии желчных путей С. П. Федоров (1869–1936) в 1903 году говорил: «Удалять принципиально желчный пузырь при воспалительных изменениях его, при каменной болезни — это значит не быть достаточно знакомым с патологией желчных путей». А вот что писал П. А. Герцен в том же, 1903 году: «Нельзя смотреть на желчный пузырь как на ненужный орган, как на шутку природы». Позднее оба они согласились с тем, что измененный желчный пузырь подлежит удалению. Более того, С. П. Федоров экспериментально и клинически обосновал необходимость этого при ряде заболеваний.

Итак, вопрос об удалении желчного пузыря в конце XIX и в самом начале XX века решался большинством хирургов отрицательно. Однако в этот период в России появились работы, убедительно доказывавшие, что холецистостомия — наложение свища — опаснее для жизни больного, нежели удаление желчного пузыря. В 1894 году вышла интересная книга В. Боброва «Операция на желчных путях», где он смело высказывался за холецистэктомию — удаление — при водянке и эмпиеме желчного пузыря. В. Бобров значительно раньше зарубежных ученых правильно определил направление развития хирургии желчных путей.