Хирургия грыж брюшной стенки

Воскресенский Николай Валерианович

7. При больших эпигастральных грыжах закрытие грыжевых ворот производится посредством двух рядов П-образных швов («сюртучный шов» по Сапежко).

8. Для прочного сращения важно, чтобы дубликатура апоневроза обеспечила прилегание обеих створок его по всей поверхности сшиваемых листков. Для этой цели следует завязывать верхние швы при максимальном натяжении наложенных, но еще не завязанных швов нижнего ряда (рис. 34, б), а затем, подтянув вверх завязанные П-образные швы, сделать «оторочку» свободного края тонким кетгутом (или шелком № 3), как показано на рис. 34, в.

9. В угол зашитой раны следует ввести тонкий дренаж или резиновую полоску, а поверх повязки наложить завернутый в полотенце плоский мешочек с песком (что надо сделать тотчас после снятия

больного с операционного стола). После удаления дренажа (на 2-й день после операции) целесообразно также на 2—3 часа положить мешочек с песком. Эти несложные меры гарантируют в значительной степени от послеоперационных гематом и сером.

10. При малых пупочных грыжах у подростков и молодых больных лучше всего пользоваться поперечным полуэллипсоидным разрезом Мейо, очерчивающим пупок снизу, а затем отсепаровать его вместе с очерченным лоскутом кверху. В дальнейшем техника операции такая же, как и при эпигастральных грыжах. После закрытия грыжевых ворот целесообразно 1—2 кетгутовыми (или тонкими шелковыми) швами на тонкой изогнутой режущей игле прошить изнутри кожу у пупка и фиксировать его к сшитому апоневрозу строго по средней линии; таким образом пупок займет свое прежнее место.

11. При больших пупочных грыжах после отсепаровки апоневроза следует иссечь пупочное кольцо, очертив его скальпелем узкой полоской (см. рис. 32). Эта деталь в технике операции упрощает дальнейший ход операции, так как отпадает необходимость выделять грыжевой мешок от спаек в окружности шейки мешка у пупочного кольца. Эти спайки нередко встречаются при больших пупочных грыжах у тучных женщин.

12. При дальнейшем круговом (циркулярном) рассечении грыжевого мешка у шейки необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не поранить стенку кишки или не повредить сосуды в сращенных прядях сальника. Полезно в таких случаях проводить рассечение грыжевого мешка под защитой подведенного под брюшину зонда Кохера или другого инструмента.

13. При резекции сращенного с грыжевым мешком сальника следует надежно лигировать после рассечения его между двумя зажимами центральные культи сальника, не оставляя их слишком короткими. Сальник лучше лигировать не слишком толстыми прядями.

14. При не очень широкой шейке грыжевого мешка можно прошить и лигировать ее на обе стороны; при широкой шейке лучше наложить обычный непрерывный шов на брюшину.

15. После закрытия грыжевых ворот надо ввести две длинные дренажные трубки в оба угла зашитой кожной раны, а затем положить на область операционной раны плоский мешочек с песком. Поверх повязки полезно наложить две широкие полосы липкого пластыря, уходящие в обе стороны на поясничную область.

16. После операции небольших эпигастральных и малых пупочных грыж больные могут вставать с постели на 2—3-й день. При больших грыжах белой линии и пупочных, при которых хирургическое вмешательство бывает более обширным, а само закрытие грыжевых ворот — более сложным, больные могут быть активными в постели со 2-го дня, а вставать можно разрешать с 6—8—10-го дня в соответствии с общим состоянием больного. Перед вставанием полезно обшить полотенцем живот (особенно у тучных больных), либо забинтовать его эластическим бинтом.

Глава XIV

Грыжи полулунной (спигелиевой) линии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Грыжевые выпячивания при грыжах полулунной линии развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю влагалища прямой мышцы живота (рис. 36). С. Л. Колюбакиным (1922) были проведены анатомические исследования данного участка как «слабого» места апоневроза поперечной мышцы живота в области разветвления a. epigastrica inferior на уровне полулунной линии и в области анастомозов a. thoracica interna (PNA) и a. epigastrica inferior. Исследования показали, что a. epigastrica inferior располагается под боковым краем прямой мышцы живота и ветви ее проходят в щели апоневроза поперечной мышцы по полулунной

линии на месте пересечения с линией, проведенной между обеими передними верхними остями подвздошных костей. Размеры этих щелей, но данным С. Л. Колюбакина, равны 3—18 мм и наблюдались у 40 % исследованных им трупов. Грыжевые ворота обычно имеют овальную или круглую форму и в некоторых случаях люгут достигать значительной величины. Анатомические исследования В. И. Ларина (1940) показали, что наибольшее количество щелей и отверстий находится не у полулунной линии, а у наружного края полукружной линии— linea arcuata (PNA)1. Поэтому В. И. Ларин склонен считать эти щели местом выхода грыж, называемых грыжами полукружной линии. Непосредственная анатомическая близость полукружной линии к полулунной дает возможность сохранить термин «грыжа полулунной (спигелиевой) линии» в повседневной практике.

Рис. 36. Хирургическая анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В. II. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1 — linea serailunaris; 2 — linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (переднийлисток); 4 — fascia transversals.

Грыжи полулунной линии по своему анатомическому расположению могут быть разделены на три разновидности соответственно анатомическим слоям брюшной стенки: 1) грыжи, располагающиеся подкожно; 2) грыжи интерстициаль-ные, при которых выпячивание располагается между внутренней косой мышцей и апоневрозом; 3) грыжи, располагающиеся предбрюшинно (проперитонеально). От грыжевого мешка иногда отходят дивертикулы, которые располагаются между отдельными слоями данного анатомического участка.

В патогенезе грыж полулунной линии предбрюшннные липомы имеют значение, аналогичное предбрюшинным липомам белой линии живота. С. Л. Колюбакин наблюдал при операции по поводу грыжи пелулунной линии щель, через которую рядом с ветвью a. epigastrica inferior выходила предбрюшинная липома величиной с голубиное яйцо; при потягивании ее появлялась брюшина.

Величина грыж полулунной линии различна: от едва заметного выпячивания до величины головы ребенка. Содержимым грыжевых мешков чаще бывают сальник, тонкая кишка и как исключение желчный пузырь (Т. С. Сихарулидзе).

1 Linea semicircularis (BNA).

КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ

Грыжи полулунной линии встречаются редко, обычно на одной стороне, реже — с обеих, и достигают иногда значительной величины (рис. 37). На 1008 операций грыж различной локализации И. А. Петухов один раз наблюдал грыжу полулунной линии. И. И. Булынин описал один случай грыжи полулунной линии на 716 операций по поводу грыж.

Рис. 37. Двусторонняя грыжа спигелиевой линии (Wullstein).

Грыжи полулунной линии наблюдаются чаще у женщин. По сводным данным Т. Юсупова (1962), среди 45 больных с грыжами полулунной линии было 29 женщин. В клинике, руководимой B.C. Маятом, находилось 6 женщин с грыжами полулунной линии. Грыжи эти встречаются чаще в пожилом возрасте. Распознать грыжу полулунной линии при малой ее величине нелегко. Еще более затруднено распознавание при значительной тучности больных.

Надо полагать, что грыжи эти встречаются чаще, но распознаются редко, и прежде всего потому, что о них не всегда помнят. Трудности в распознавании зависят также и от анатомического нахождения грыжевого выпячивания, располагающегося интерстициально.