Хирургия грыж брюшной стенки
Шрифт:
Немалое значение имеет и способ применения синтетических материалов. Н. 3. Монаков предпочитает капрон в виде сеток, плетенных сетевым узлом. Ашер, Коген и Лоури применяют вязаную узловую сетку из полиэтилена (мар-лекс). В. М. Буянов и С. И. Беликов (клиника, руководимая А. Н. Бакулевым) рекомендуют для закрытия дефекта в стенке живота пользоваться плетеной сеткой из тефлона; [35] такие сетки укладываются без складок, плотно прилегают к тканям, свободно растягиваются во всех направлениях, что обеспечивает нужное умеренное натяжение аллоимплантата. С. Gtti и J. Bucciareli (1962) при больших поясничных грыжах применяли для пластического
35
Для закрытия дефектов стенки живота при больших вентральных грыжах наиболее перспективным в настоящее время являются плетеная тефлоновая сетка и пластические материалы из фторопласта.
Кунц, наиболее видный американский герниолог, после нескольких неудач с применением «протеза из марлекса» (полиэтилена) предпочитает сетку из танталовой тонкой проволоки. Танталовую сетку применяет также Джонс (Johns), но в сочетании с аутопластикой; он ее пришивает поверх пластически закрытого дефекта с использованием рубцовой ткани.
Танталовую сетку для пластического закрытия дефекта брюшной стенки применяют многие зарубежные хирурги. Однако сетка нередко ломается, и спустя несколько месяцев можно прощупать фрагменты ее.
Эрвальд и Ригер (Erwald, Rieger) у 8 из 10 больных наблюдали фрагментацию сетки, что не отразилось на результатах операции. Фрагментацию сетки из тантала наблюдал также и Кунц. На результатах операции ломкость сетки обычно не сказывается, так как она успевает прорасти плотной соединительной тканью и рецидивы послеоперационных грыж бывают не чаще, чем при применении мягких сеток из синтетических тканей.
Осложнения при аллопластике и их профилактика
Пластический материал лучше помещать между слоями сшиваемых тканей; следует избегать имплантировать сетку под кожей; Волстейнхолм и др. (Wolstenholme a. oth.) правы, отмечая довольно частое образование в этих случаях скоплений серозной жидкости. При обширных хирургических вмешательствах, широкой сепаровке тканей повреждается много лимфатических, мелких кровеносных сосудов и при наличии складок на имплантированной сетке, свободных пространств между слоями сшитых тканей и особенно между подкожной клетчаткой и имплантатом эти серомы долго держатся, образуя длительно сецернирующие свищи. У тучных больных такое осложнение встречается особенно часто.
В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно-кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно-геморрагическая жидкость.
Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.
Другим осложнением при аллопластике является образование свищей,
Во время операции необходимо соблюдать тщательную асептику, на отдельных этапах менять инструменты, обкладывать ближайшее поле операции чистыми салфетками, смывать перчатки раствором сулемы. Оперировать следует атравматично и по возможности аподактильно (инструментально). Капроновую сетку нужно предварительно мыть в теплой мыльной воде, кипятить 30—40 минут. Н. 3. Монаков рекомендует до употребления помещать сетку в раствор пенициллина.
Над выведенными дренажами нужно ежедневно менять стерильный материал, а извлекать дренаж можно, когда отделяемое прекратится — спустя 2—3 дня после операции. При появлении серомы следует ее опорожнить, соблюдая строго правила асептики. Обычно выделение серозной жидкости (лимфорея) самостоятельно прекращается спустя 8— 10—12 дней.
Для предупреждения образования свищей следует пришивать аллопластический имплантат лигатурами из синтетических нитей, идентичных вшиваемому в дефект материалу (нити из капрона при пластике капроном, нити из тонкой танталовой проволоки при вшивании танталовой сетки). Мы часто применяли шелковые нити, и в 3 случаях возникли свищи, но лишь в одном случае образование свища осложнилось инфильтратом с отхождением жилок — ниток капроновой сетки.
Режим больного после выписки из стационара. На все время организации соединительнотканного замещения дефекта по всей имплантированной сетке или надежного «вживления» аллопластического материала — примерно на срок в 6—8—10 месяцев после операции — следует рекомендовать больному ношение легкого бандажа. Бандаж-пояс должен хорошо облегать живот (по типу женской «грации»), быть легким и удобным, включать эластичные «тянки» по линии максимального натяжения, обычно в поперечном направлении (соответствующие указания следует давать в бандажную мастерскую).
В противном случае и при хорошем первоначальном врастании (вживлении) сетки вследствие значительного внутрибрюшного давления на участок, где «вселен» имплан-тат, могут растянуться и истончиться мышечно-апоневротические края дефекта, к которым пришита сетка.
Рецидив при этих обстоятельствах почти неизбежен.
Сказанное выше относится главным образом к восстановительным операциям по поводу больших и огромных послеоперационных грыж. При небольших пластических операциях можно ограничиться эластическим бинтованием живота (бинт «идеал») в течение 2—3 месяцев или ношением обычного широкого женского пояса.
Большое значение имеет возвращение больного к полезному труду либо в его прежней профессии, либо в другой, импонирующей больному, и чем раньше это будет сделано, тем полезнее для больного. Вопросы сроков трудоустройства больных, перенесших реконструктивные операции на стенке живота, должны решаться при участии хирурга и должны быть продуманы вместе с больным еще до его выписки. Автоматический переход на длительный срок инвалидности не является лучшим решением задачи.
Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода