Импульс влечения. С комментариями и объяснениями (сборник)
Шрифт:
Но имеется ли в этом расхождение, противоречие? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве наследственный момент противоречит значению переживания, не сочетаются ли они, скорее, самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что в психиатрической работе, в сущности, не содержится ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Поэтому психоанализу противятся психиатры, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии примерно так же, как гистология к анатомии; одна изучает внешние формы органов, другая – строение их из тканей и элементарных частей. Трудно представить себе, чтобы две эти части исследования, из которых одна служит продолжением другой, находились в противоречии. Вы знаете, что анатомия сегодня считается основой научной медицины, но было время, когда расчленять человеческие трупы, чтобы ознакомиться с внутренним строением тела, было точно так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о механизмах душевной жизни. И, вероятно, не в очень далеком будущем мы придем к пониманию того, что научно углубленная психиатрия невозможна без хорошего знания глубинных, бессознательных процессов в душевной жизни.
Действительно, во времена Фрейда психиатры, в особенности Европы, относились к психоанализу с неким раздражением и недоверием. Большинство постулатов Фрейда невозможно было доказать научным путем, по причине отсутствия экспериментальных методов, способных исследовать фрейдовские теории. Будучи обвиняемым в псевдонаучности,
Возможно, теперь среди вас найдутся также друзья нажившего столь многих врагов психоанализа, которые рады будут увидеть, что он может оправдать себя и с другой, терапевтической, стороны. Вы знаете, что наша нынешняя психиатрическая терапия не способна влиять на бредовые идеи. Быть может, это удастся психоанализу благодаря своему пониманию механизма этих симптомов? Нет, уважаемые господа, он этого делать не может, по отношению к этим недугам он так же беспомощен – по крайней мере пока, – как и любая другая терапия. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, но у нас нет средства, чтобы сделать это понятным самим больным. Вы ведь слышали, что я не смог продвинуться в анализе этой бредовой идеи дальше первых шагов. Станете ли вы поэтому утверждать, что для таких случаев анализ негоден, поскольку остается безрезультатным? Я все-таки так не думаю. Мы вправе (более того, обязаны) заниматься исследованием, не принимая в расчет непосредственный полезный эффект. В конце – мы не знаем, где и когда – каждая частичка знания превратится в умение, также в терапевтическое умение. Если бы при всех других формах нервного и психического заболевания психоанализ оказался таким же безуспешным, как при бредовых идеях, то он все же оставался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Правда, тогда мы не могли бы им пользоваться; человеческий материал, на котором мы хотим учиться, который живет, имеет собственную волю и нуждается в своих мотивах, чтобы участвовать в работе, нам бы не подчинился. Позвольте мне поэтому закончить сегодня сообщением, что имеются обширные группы нервных расстройств, при которых превращение нашего лучшего понимания в терапевтическое умение действительно было доказано, и что в случае этих обычно труднодоступных заболеваний при известных условиях мы достигаем успехов, которые не уступают никаким другим в области терапии внутренних болезней.
Семнадцатая лекция. Смысл симптомов
Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я разъяснил вам, что клиническая психиатрия мало интересуется формой проявления и содержанием отдельного симптома, но психоанализ начал именно с этого и прежде всего установил, что симптом имеет смысл и связан с переживанием больного. Смысл невротического симптома впервые был открыт Й. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, с тех пор ставшего знаменитым (1880–1882).
Невротический симптом – переживание тех или иных проявлений психики как странных, нелепых – попросту чуждых. Все симптомы производят впечатление непонятного (с точки зрения источника и смысла) вторжения в личность, нарушающего ее целостность и не поддающегося сознательному контролю. Невротический симптом, таким образом, выглядит неуместным, мешающим «добавлением» к личности, и от такого добавления, разумеется, хотят избавиться.
Йозеф Брейер (1842–1925) – австрийский врач, друг и наставник Зигмунда Фрейда, основатель катарсического метода психотерапии.
В современной психологии (в частности, в психоанализе, психодраме, телесно-ориентированной терапии, символдраме) катарсис понимают как индивидуальный или групповой процесс высвобождения психической энергии, эмоциональной разрядки, способствующей уменьшению или снятию тревоги, конфликта, фрустрации посредством их вербализации или телесной экспрессии, ведущих к лечебному эффекту и лучшему пониманию себя.
Верно, что П. Жане независимо от него привел точно такое же доказательство; французскому исследователю даже принадлежит литературный приоритет, ибо Брейер опубликовал свое наблюдение более чем десятилетие спустя (1893–1895) во время своего сотрудничества со мной. Впрочем, наверное, вам будет весьма безразлично, кому принадлежит это открытие, ибо вы знаете, что любое открытие делается больше одного раза и ни одно не делается сразу, а результат все равно не сопутствует заслуге. Америку не называют по имени Колумба. До Брейера и Жане великий психиатр Лере высказал мнение, что даже делирии душевнобольных должны рассматриваться как полные смысла, если только научиться их переводить.
Делирии (лат. delirium – безумие, бред; лат. deliro – безумствую, брежу) – психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от по-мраченного состояния до комы). Характеризуется наличием зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, – вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняется осознание собственной личности и опасностей.
Я признаюсь, что долгое время был готов очень высоко ценить заслугу П. Жане в разъяснении невротических симптомов, поскольку он понимал их как выражения «id'ees inconscientes» [1] , во власти которых находились больные. Но с тех пор Жане с чрезмерной сдержанностью высказался таким образом, словно хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как оборотом речи, вспомогательным средством, «une facon de parler» [2] ; при этом ничего реального он в виду не имел. С тех пор рассуждения Жане я больше не понимаю, но я думаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг. Стало быть, невротические симптомы имеют свой смысл, подобно ошибочным действиям, подобно сновидениям, и, как и они, связаны с жизнью людей, которые их обнаруживают. Здесь мне хочется донести до вас эту важную идею с помощью нескольких примеров. То, что так бывает всегда и во всех случаях, я могу лишь утверждать, но не доказать. Кто сам стремится обрести опыт, убедится в этом самостоятельно. Но по известным мотивам я хочу заимствовать эти примеры не у истерии, а у другого, в высшей степени удивительного невроза, по своей сути весьма ему близкого, о котором я должен сказать вам несколько вступительных слов. Этот невроз, так называемый невроз навязчивости, не столь распространен, как всем известная истерия; он, если я позволю себе так выразиться, не столь назойливо шумлив, ведет себя так, словно является скорее личным делом больного, почти полностью отказывается от проявлений на теле и создает все свои симптомы в душевной области. Невроз навязчивости и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых вначале строился психоанализ, в лечении которых наша терапия также празднует свои победы. Однако невроз навязчивости, лишенный того загадочного скачка из душевного в телесное, благодаря психоаналитическим стараниям, собственно говоря, стал для нас более прозрачным и знакомым, чем истерия, и мы признали, что он проявляет известные крайние
1
Бессознательные идеи (фр.).
2
Оборот речи (фр.).
Нужно отдать должное Фрейду. При том, что навязчивые явления были известны задолго до него, именно он уловил в них некую инфантильность, уводящую в детство. Описывая феномен навязчивости, Фрейд вводит такие регрессивные механизмы, как магическое мышление (убеждение о возможности влияния на действительность посредством символических психических или физических действий и мыслей) и амбивалентность (от лат. ambo – «оба» и лат. valentia – «сила») – двойственность (расщепление) отношения к чему-либо, в особенности – двойственность переживания, выражающаяся в том, что один и тот же объект вызывает у человека одновременно два противоположных чувства. Фрейд вкладывал в этот термин иной смысл. Он рассматривал амбивалентность как сосуществование двух изначально присущих человеку противоположных глубинных побуждений, самыми фундаментальными из которых являются влечение к жизни и влечение к смерти, свойственные детям на ранних стадиях психосоматического развития. Наблюдение, что симптоматика навязчивых состояний во многом перекликается с детским поведением, заставило клиницистов пересмотреть нозологию навязчивых состояний. Основываясь на изученных к сегодняшнему дню психодинамических и нейробиологических фактах, навязчивое расстройство, более известное как обсессивно-компульсивное расстройство, т. е. невроз навязчивых состояний, перенесено из разряда невротических заболеваний в разряд расстройств неврологического развития, наряду с синдромом Туретта, аутизмом, тиком и синдромом гиперактивности и дефицита внимания. Согласно исследованиям все эти расстройства объединяют начало на ранних этапах психосоматического развития ребенка и схожие механизмы их возникновения.
То, что больной действительно осуществляет, так называемые навязчивые действия, – это весьма безобидные, несомненно, несущественные вещи, по большей части повторения, церемониальные украшения деятельности обычной жизни, в результате которых, однако, эти необходимые отправления, отход ко сну, умывание, туалет, прогулка, становятся в высшей степени продолжительными и едва ли выполнимыми задачами. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивости отнюдь не смешаны в равных долях; напротив, являются правилом, что в картине преобладает тот или иной из этих моментов и дает болезни название, но вместе с тем общее во всех этих формах является весьма очевидным. Это, несомненно, сумасбродный недуг. Я думаю, что самой необузданной психиатрической фантазии не удалось бы сконструировать нечто подобное, и если бы его нельзя было видеть все дни перед собой, то едва ли можно было бы решиться в него поверить. Но не думайте, что вы чем-то поможете больному, если будете уговаривать его отвлечься, перестать заниматься этими глупыми мыслями и вместо своих пустяков сделать что-то разумное. Ему самому этого бы хотелось, ибо он полностью ясен, делится своим мнением о симптоме навязчивости, разделяет ваше суждение о своих симптомах навязчивости, да и сам вам об этом рассказывает. Он только не может иначе; то, что при неврозе навязчивости претворяется в действие, делается с такой энергией, для которой нам, вероятно, в нормальной душевной жизни не найти сравнения. Он может только одно: смещать, переставлять, вместо одной глупой идеи подыскивать другую, несколько ослабленную. От одной предосторожности или запретной меры переходить к другой, вместо одного церемониала осуществлять другой. Он может сместить навязчивость, но не устранить. Способность всех симптомов смещаться, далеко отходить от своей первоначальной формы, является главной особенностью его болезни; кроме того, бросается в глаза, что противоположности (полярности), которыми пронизана душевная жизнь, в его состоянии оказываются особенно резко разделены. Наряду с навязчивостью с позитивным и негативным содержанием в интеллектуальной области дает о себе знать сомнение, которое постепенно разъедает все то, что обычно представляется самым надежным. Все вместе это выливается во все более возрастающую нерешительность, отсутствие энергии, ограничение свободы. При этом человек, страдающий неврозом навязчивости, первоначально имел очень энергичный характер, часто отличается чрезвычайным упрямством, как правило, интеллектуально одарен выше среднего уровня. По большей части он достиг отрадного уровня этического развития, проявляет себя чрезмерно совестливым, больше обычного корректным. Можете себе представить, сколько потребуется труда, чтобы хотя бы отчасти разобраться в этом противоречивом ансамбле особенностей характера и симптомов болезни. Пока мы и не хотим ничего другого, кроме как понять некоторые симптомы этой болезни, суметь их истолковать. Возможно, с учетом наших прежних дискуссий вы хотите знать, как относится современная психиатрия к проблемам невроза навязчивости. Но это представляет собой жалкое зрелище. Психиатрия дает разным навязчивостям имена, но ничего больше о них не говорит. Зато она подчеркивает, что носители таких симптомов – «дегенераты». Это мало удовлетворительно, собственно говоря, является оценочным суждением, осуждением вместо объяснения. Мы, скажем, должны полагать, что у людей, у которых налицо признаки вырождения, будут присутствовать всевозможные странности. Более того, мы теперь будем думать, что лица, у которых развиваются такие симптомы, в силу самой природы должны быть несколько иными, чем другие люди. Но нам хочется спросить: являются ли они более «дегенерированными», чем другие нервнобольные: к примеру, истерики или лица, страдающие психозами? Очевидно, что характеристика опять является слишком общей. Можно даже усомниться, правомерна ли она вообще, когда узнаешь, что такие симптомы встречаются и у выдающихся людей, способных к особенно высоким и значимым для общества достижениям. Обычно мы знаем очень мало интимного о наших образцово великих людях из-за их собственной скрытности и лживости их биографов, но все же бывает так, что кто-то из них, как Эмиль Золя, является фанатиком правды, и тогда мы от него узнаем, сколькими странными навязчивыми привычками он страдал всю свою жизнь. Психиатрия нашла тут для себя выход, говоря о «d'eg'en`eres sup'erieurs» [3] .
3
Высшие дегенераты (фр.).