Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Цыркунов Владимир Максимович

Латентная стадия в отличие от манифестных не имеет определенного места в хронологии КБ. Она может при отсутствии хронической эритемы предшествовать второй стадии, протекать между рецидивами этой стадии и (наиболее продолжительная латентная стадия) между последним рецидивом второй стадии и первым проявлением третьей. Стадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний КБ обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, ибо течение, клиника и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.

Поражения кожи при болезни КБ. Согласно современным публикациям, на фоне КБ могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности – атрофодермия Пазини-Пьерини, склероатрофический

лихен, синдром Пери- Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбоцитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическая связь с КБ лишь предполагается. Особняком в ряду поражений кожи при КБ стоят мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит – патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома, которая может быть ее проявлением.

Мигрирующая эритема (син.: мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса-Липщютца, эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии КБ. Ей предшествует инкубационный период – от момента укуса клеща до ее появления. Время укуса клеща определяется путем опроса больного. Такой метод, естественно, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща нередко не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями и, следовательно, они могут быть незамеченными больными. Поэтому определить продолжительность инкубационного периода КБ сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней с отклонениями в сторону как уменьшения, так и увеличения. В литературе имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикрепленный клещ.

Мигрирующая эритема может возникать на любом участке кожного покрова, в любом возрасте, независимо от пола. Наиболее частой ее локализацией являются голени. Мигрирующая эритема формируется вокруг места присасывания клеща первоначально в виде сплошного пятна розово- красного цвета. На его фоне в центре в месте укуса клеща примерно у 20% больных выявляется так называемая «центральная эффлоресценция» в виде папулы или небольшой бляшки. Она может предшествовать появлению мигрирующей эритемы. Общепринято рассматривать центральную эффлоресценцию как своеобразный вариант лимфоцитомы. Ее возникновение связано, как нам представляется, с укусом клеща, а не с боррелиями. Подтверждением этой точки зрения могут служить, в частности, вторичные, или дочерние, эритемы: они возникают без укуса клеща и протекают в связи с этим, без центральной эффлоресценции.

Первоначальное сплошное пятно за счет периферического роста увеличивается в размерах с одновременным просветлением центральной части и peipeccoM центральной эффлоресценции: мигрирующая эритема принимает форму кольца. Дальнейшее ее увеличение обусловлено прогрессированием наружного края кольца и увяданием его внутреннего края.

Типичная вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема представляет собой кольцевидную фигуру диаметром в среднем 20 см с отклонениями от 5 до 70 см. Ее ободок имеет темно-красную окраску, ширину около 2 см (от 0,5 до 4 см), резкие границы и неровные очертания. Обычно он не выступает над прилежащей к нему кожей. В центральной части выявляется просветление различной степени, вплоть до цвета здоровой кожи. Поверхность мигрирующей эритемы как в периферической части, так и в центральной гладкая, без признаков шелушения. Субъективные ощущения отсутствуют. Регресс эритемы может сопровождаться небольшим отрубевидным шелушением и оставлять после себя гиперпигментацию, исчезающую через несколько месяцев. Полный регресс мигрирующей эритемы не должно рассматривать как излечение самой инфекции. Возможны рецидивы мигрирующей эритемы.

Атипичные

варианты мигрирующей эритемы.

Ее диаметр может не достигать 5 см. Вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема может быть не кольцевидной, а сплошной. Такой вариант встречается чаще всего на коже лица. Эритема может протекать в виде не только круга, но и полосы. При локализации полосовидной эритемы на голенях и предплечьях, она иногда охватывает их полностью, соответственно как краги и манжеты. Ободок кольцевидной эритемы в ряде случаев выступает как темно-красный бордюр над окружающей кожей. Центральная часть эритемы может покрываться чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высыпаниями. У некоторых больных мигрирующая эритема сопровождается ощущением жжения, болезненности, парестезии и зудом, что, видимо, связано с распространением боррелий по нервным окончаниям. У таких больных более вероятны проблемы, порождаемые КБ, на ее поздних стадиях.

Вторичные, или дочерние, эритемы нередкое проявление КБ, но часто они рассматриваются как первичные эритемы. Они протекают, как уже упоминалось, без центральной эффлосценции, уступают по величине первичным эритемам, количество их колеблется от единичных до множественных, могут поражать любой участок кожного покрова, за исключением ладоней и подошв, располагаются, как правило, изолировано от первичной эритемы и друг от друга. Однако вторичная эритема может возникать в кольце первичной. В таком случае мигрирующая эритема напоминает мишень. В кольце первичной эритемы могут возникать и несколько вторичных эритем.

Частым спутником мигрирующей эритемы является регионарная и генерализованная лимфаденопатия, протекающая по реактивному типу. Лимфатические узлы умеренно увеличены, плотной консистенции, подвижны, безболезненны; кожа, их покрывающая, не изменена.

По меньшей мере у половины больных появлению мигрирующей эритемы предшествуют и/или сопутствуют системные симптомы: головная боль, общая слабость и разбитость, лихорадка, миалгии, артралгии, боли или скованность в области шеи, конъюнктивит, боли в горле, боли в животе, гепатоспленомегалия. Системные симптомы могут быть ярко выраженными и по своей важности для больного находиться на первом месте.

В редких случаях по мере угасания мигрирующей эритемы развивается синдром Баннварта – менингорадикулит. Надо полагать, что этот синдром развивается на фоне боррелиозной септицемии. Таким образом, мигрирующая эритема может протекать без субъективных ощущений и без системных симптомов, но она может вызывать субъективные ощущения и сопровождаться системными симптомами, причем последние могут возникать до ее появления. Патогистологически характерным, но не специфическим для мигрирующей эритемы является расширение и заполнение эритроцитами просвета кровеносных сосудов главным образом в верхних отделах дермы, утолщение их стенок и набухание клеток эндотелия. В дерме – резко выраженный отек и периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов и лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток и иногда эритроцитов. В месте укуса клеща удается выявить фиброз, ассоциированный с плазматоцитарным инфильтратом. Серологические тесты на антитела к боррелиям при мигрирующей эритеме могут быть как отрицательными, так и положительными, что зависит от ее давности. В заключение напомним, что у 20% больных КБ протекает без мигрирующей эритемы.

Лимфоцитома (син. доброкачественный лимфаденоз кожи, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфоидная гиперплазия) представляет собой вариант псевдолимфомы кожи. В основе псевдолимфомы и, следовательно, лимфоцитомы лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Лимфоцитома склонна к спонтанному регрессу и рецидивам. Лимфоцитома вызывается разнообразными и многочисленными триггерными факторами. Однако в большинстве наблюдений эти факторы остаются неизвестными. В подобных случаях лимфоцитому рассматривают как идиопатическую.