История частной жизни. Том 5. От I Мировой войны до конца XX века

Арьес Филипп

От семейного доктора к врачу общей практики В начале века во Франции было около 18 ооо врачей, а к началу II Мировой войны их количество удвоилось. Наравне с душеприказчиком, горничной и нотариусом — и иногда ревниво конкурируя с ними, — семейный доктор был посвящен «в тайну». Воспоминания и мемуары врачей, натуралистические романы, претендующие на то, что были написаны «с натуры», дают нам понять со всей очевидностью, что в начале века «врач, лечащий тело, являлся также и врачевателем душ, соединяющим нити семейной истории в неделимое социальное и эмоциональное целое»³⁴. В XIX веке врачи обслуживали не столько больного, сколько всю семью. Редко принимая у себя в кабинете (только в самых бедных кварталах больные приходят «на консультацию»), они ходят к пациенту на дом, в точности как парикмахер, педикюрша, портниха. «Врачи знали дома и жизнь своих пациентов изнутри, знали их тайны, проблемы, чувства», — пишет Франсин Мюель-Дрейфюс. И далее: «Врач видит все сразу, он восприимчив к происходящему, потому что знает все: место семьи в обществе, ее невзгоды и амбиции, ее „ситуацию“, как говорится, а также ее интимные проблемы, разочарования, заботы, любовь, художественный вкус и отвращение к жизни. Шепоты и крики... Участие изнутри в жизни семьи, знание тел членов семьи (именно он принимает роды, делает мелкие операции, лечит заболевших на дому и присутствует у смертного одра), отслеживание жизни семьи от поколения к поколению—все это составляет основную тему мемуаров

врачей XIX века». Больной тогда назывался пациентом (от латинского patior—страждущий), а не клиентом, который платит за услуги. Раз в год семейный доктор получал «гонорар» — у этого слова положительная коннотация, в нем звучит «отрицание финансового, коммерческого аспекта деятельности врача». В отдельных регионах, по-видимому, обычай требовал, чтобы врач не получал того, что ему причитается, до смерти пациента, как будто это была его доля наследства. Когда же появляются врачи-специалисты, они считаются коммерсантами, потому что требуют немедленной оплаты. В своих воспоминаниях доктор Ш.-Ф. Перрон возмущается подобной торговой практикой. «Врач, —пишет он, — принадлежит семье <...>. Специалист не видит ничего вокруг. Он как знаменитый торговец антиквариатом, которого пригласили оценить золотой или серебряный семейный реликварий и которому нет дела до пепла, который в нем хранится, или до воспоминаний, с ним связанных» («О профессиональной честности»). Семейный доктор исчез, его заменил врач общей практики, который признает, что часто сталкивается с функциональными психосоматическими расстройствами, лечение которых требует знания, в какой среде живет больной. Если больной вызывает ночью неотложку, дежурный врач, который, возможно, будет всю ночь разъезжать по вызовам, либо назначает лечение, если исход кажется ему благоприятным, либо же звонит собрату-специ-алисту или вызывает сантранспорт и отправляет его в больницу. «Это платная консультация. Врач имеет дело с индивидом, а не с семьей <...>. Лечение при этом начинается с нуля, с рассказа больного о симптомах» (Ф. Мюель-Дрейфюс).

Врач-специалист

Эра врачей-специалистов начинается в 1920-е годы, которые до этого времени «представляли собой лишь оттенки на палитре общей медицины»*⁵. Стали появляться новые разновидности медицинской практики: быстрый рост количества специалистов; технизация методов диагностики и контроля, что вызывает необходимость обращаться в лабораторию или госпитализировать больного, вести исследования и развивать фармацевтическую промышленность, проводить больничные реформы, вводить новые виды охраны здоровья и т. п. По последним данным, в 1980 году был 201 врач на юо ооо населения против 128 в 1970-м; за эти десять лет ежегодный рост количества специалистов составил 5,7%; 20,8% из них —психиатры, 11,1% — анестезиологи-реаниматологи, 9,1% — акушеры-гинекологи, 9% — дерматовенерологи, 8,2% — кардиологи. В то же десятилетие (1970-1980) в больницах общего профиля продолжительность пребывания увеличивалась на 12,3% в год. Разве не рискованно ставить диагноз только на основании симптомов и не принимать во внимание условия жизни больного, которые могут дать немаловажную информацию? Доктор Нор. бер Бенсаид утверждает, что некоторые специалисты отказываются выслушивать пациента, «поскольку больной не является специалистом в медицине, и поэтому его слова не имеют значения». И о чем думает врач—специалист или терапевт, врач общего профиля, подсчитывая по вечерам количество проведенных «процедур» и полученных за них денег? Пациент стал клиентом. Не рискует ли врач превратиться в коммерсанта, которого больше волнуют собственные доходы, чем то, что стесняется рассказать о себе больной?

РАЗУМ ПОД УГРОЗОЙ. ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Онтологическая или социогенетическая этиология Мы не будем здесь рассматривать историю описания психических заболеваний. Ограничимся напоминанием, что она знакомит не только с фрагментом истории науки, но и с ее подоплекой³⁶. В этиологии душевных болезней с начала XIX века нарастает доля социальных причин (в убыток онтологическим); дело доходит до антипсихиатрии, которая в 1960-е годы становится «доминирующей идеологией», сегодня оспаривающейся. О болезнях начинают говорить тогда, когда для них появляется лечение: о туберкулезе—с 1940-х годов, с момента открытия ауреомицина, о раке—в настоящее время. Возможно потому, что в психотерапии не наблюдается почти никаких изменений, душевные болезни всегда скрываются. С тех пор как христиан ство придало «смысл истории» — направление и значение, по словам блаженного Августина,—объявление второго пришествия означает, что жизнь прожита не впустую. К этой драматической концепции истории (что-то происходит, в то время как, согласно Фукидиду, Пелопоннесская война будет длиться вечно) современный человек приспосабливается очень легко. Какой бы ни была система мышления, антропоморфной или иной, главенство цикличности невыносимо для современников технического прогресса, усвоивших кумулятивный взгляд на историю. В нынешних условиях медицина не в состоянии лечить психические болезни, и это напоминает человеку о его неспособности контролировать свой дух. Кроме того, лечение соматических заболеваний базируется на доказательствах: рентген, эхография, сканирование, МРТ позволяют обнаружить злокачественную опухоль, увидеть ее, оценить перспективы ее развития. Психотерапия основана на сомнительных свидетельствах—словах больного. Как известно, Антуан Бейль нашел «свое» доказательство, установив в 1822 году, что общий паралич возникает из-за патологических изменений в коре головного мозга и подкорке, вызванных сифилисом. Но что произошло с тех пор? Эмиль Крепелин посвятил свою жизнь поиску анатомических причин раннего слабоумия, психоза, на эндогенной природе которого он не переставал настаивать. Он ничего не нашел... но настаивать продолжал.

Сомнения психиатра

В отсутствие клинических доказательств психиатр балансирует между наследственностью и средой, вечными антагонистами. Имеют ли самоубийства, происходящие в каждом поколении в семьях из группы риска, генетическую природу или же миметическую, подражательную? Учет всех возможных причин невроза требует того, чтобы знания психиатра выходили далеко за пределы его «специализации». Кто может этим похвастаться? Следует ли давать больному полную картину его шизофрении, показывать ему будущее, ритм которого будет отмеряться периодическими госпитализациями? Или назвать его болезнь всего лишь «депрессией»—словом, не имеющим точного клинического смысла, однако социально приемлемым, допустимым? Сравнивая варианты лечения, касающиеся не только больного, но и его семьи, врач может соблазниться наиболее простым выбором лечения—медикаментозным, что позволит держать больного дома. Но это ставит вопросы этического характера, сравнимые с теми, что поднимает эвтаназия. Каковы риски заражения, особенно если в семье есть еще кто-то «уязвимый»? Это предстоит оценить именно психиатру. Однако сможет ли семья смириться с этим, не распадется ли она, не будет ли для нее непосильным грузом присутствие человека в депрессии или страдающего какой-либо манией? Л если будет выбрана госпитализация, не будут ли близкие испытывать чувство вины, додумать, что на самом деле за желанием помочь страждущему скрывается стремление к собственному спокойствию? Упрятанный в психушку или нет, именно душевнобольной нарушает правила и в конечном счете оказывается в гиперрегламенти-рованном мире тюремного типа. Мы начинаем беспокоиться за собственную идентичность: не оказывается ли душевнобольной человек «иногда» прав и что является порогом

нормальности? Не способный к общению, он демонстрирует нам нашу собственную неспособность к общению, потому что мы не можем ни понять его, ни ответить. Его продолжающийся психоз доказывает несостоятельность науки, если только ученые не решают заняться более «раскрученными» в средствах массовой информации направлениями — например, проблемой СПИДа. И надо же—какая наглость!—сумасшедший не умирает от своего безумия. Его отношения с нормой вписываются в метафору поэта Жюля Сюпервьеля: «Человек в море тянет руку вверх и кричит: „На помощь!“ И эхо отвечает: ,Н го вы имеете в виду?“» Однако сумасшедший не тонет, и нимфа Эхо, как мы знаем, может лишь повторять.

СТАРЕНИЕ

В каком возрасте человек становится стариком? Упоминая о женитьбе Людовика XIV на мадам де Ментенон, мадам де Севинье назвала его стариком. Ему было сорок семь лет. Значит, старость—социальный конструкт. Современное общество столкнулось с двумя совершенно новыми явлениями: подростковым возрастом, который вклинивается между детством и взрослостью, и двумя-тремя десятилетиями, которые разделяют окончание профессиональной деятельности и тот момент, когда физические и умственные проблемы делают самостоятельность человека невозможной и он становится «стариком». Прежде вследствие небольшой продолжительности жизни период между окончанием работы и смертью был очень коротким. Часто даже смерть опережала окончание профессиональной деятельности. Теперь же миллионы пенсионеров «зрелые», но не дряхлые. Что им делать? И что делать с ними?

Биологические данные таковы. Стареть мы начинаем очень рано, наш организм очень быстро достигает пика своего развития. Раны рубцуются медленнее начиная с пятнадцати лет, а с двадцати пяти мы теряем по триста тысяч нервных клеток в день (правда, у нас их миллиарды). Можно назвать следующие признаки физического старения: ношение очков, легкая тугоухость, одышка, проблемы с давлением и т. д. А проявление умственной дегенерации—провалы в памяти. Сначала мы не можем вспомнить имена собственные, потом недавнее прошлое— оно настолько заволакивается дымкой, что остаются лишь старинные воспоминания: вновь переживая все более отдаленные события, старик перестает быть современником своей собственной истории, и этот laudator temporis acti* начинает очень дразнить, раззадоривать окружающих, и без того раздраженных его забывчивостью. С возрастом приходят или проявляются более интенсивно любовь к комфорту, желание прославиться, стремление к почестям. Состарившийся человек очень раздражает тем, что называется неумеренным самодовольством. Разговорное выражение «впасть в детство» как нельзя лучше подходит к ситуации: твердая пища постепенно

* Laudator temporis acti (лет.) — хвалитель былых времен (Гораций, «Наука поэзии», 169-174).

заменяется жидкими кашками, все интересы сводятся к еде и пищеварению, исчезает стыдливость, врач становится отцом, медсестра — матерью. При этом ребенок постепенно начинает самостоятельную жизнь, старика же зависимость от окружающих приводит к смерти. Один геронтолог сделал такой вывод: «Старик—это карикатура на ребенка, это ребенок, у которого нет будущего; старость—это пустое, абсурдное детство. Пустота перед собой и внутри себя». Озабоченный своим выживанием, старик частично теряет чувствительность: смерть других трогает его очень мало, а смерть ровесников он воспринимает с глубоким удовлетворением.

Увеличение количества стариков

Приведем несколько цифр, показывающих, что доля стариков в возрастной структуре нашей цивилизации бросает нам совершенно новый вызов: «Ни одна система ценностей, основанная на уважении к пожилым людям, не принимает во внимание того факта, что их становится все больше и больше». Из ю ооо человек сегодня доживают до 8о лет 3194 мужчины и 5979 женщин (против 1333 и 2399 в 1936 году). Нынешние 8о-летние мужчины проживут еще шесть лет, а женщины — семь с половиной. По оценкам ученых, между 1950 и 2025 годами количество 8о-летних увеличится в шесть раз. Согласно переписи 1982 года, 7 500 ооо французов перешагнули 65-летний рубеж, они составляют 13,8% населения. 2900000 из них мужчины, 4600000 — женщины. Из юо мужчин, достигших 65 лет или более пожилых, 74 женаты; из юо женщин того же возраста 52—вдовы. По мнению Поля Пайя, доли мужчин и женщин в структуре пожилого населения неравны. До 75 лет и более дожили 1058 ооо мужчин и 2 юб ооо женщин. Как ни неприятно писать или произносить это слово, но старшее поколение представлено в основном «старухами». Уровень смертности тех, кто никогда не состоял в браке или овдовел, значительно превышает уровень смертности среди женатых и замужних. Можно также уточнить, что холостяки в возрасте от 65 до 79 лет более «хрупкие», чем вдовцы, однако этого не наблюдается среди женщин. Наконец, отметим, что три четверти самоубийств совершают пожилые люди, самоубийства встречаются чаще среди мужчин, чем среди женщин. Среди мужчин в вбзрасте от 6о до 69 лет самоубийства вдовцов встречаются в fpn раза чаще, чем среди тех, чьи жены живы. Частота самоубийств воспроизводит социальную иерархию: чаще всего кончают с собой сельскохозяйственные и подсобные рабочие, среди руководящих работников их количество меньше, если они состояли на государственной службе.

Люди живут все дольше, однако выходят на пенсию все раньше. В 1906 году 66,2% 65-летних мужчин работали, в 1954 году их было 36,2% и в 1975-м—ю,6%. Руководящие работники в 1950 году выходили на пенсию в 68 лет и 5 месяцев, в 1972-м — в 65 лет и и месяцев, а скоро этот порог опустится до 6о. По данным опроса, проведенного Национальным институтом здоровья и медицинских исследований (INSERM), 83% мужчин и 50% женщин в возрасте от 65 до 69 лет трудоспособны, в возрасте от 70 до 74—соответственно 65% и 39%. «Мужчины и женщины в наши дни пользуются дополнительными двадцатью годами жизни (продолжительность жизни увеличилась с 6о до 8о лет), что сопоставимо с детством и отрочеством» (П. Пайя). Понятно, что бо-летние люди не желают играть выходные роли в обществе, в котором им предстоит прожить еще около двадцати лет.

Пенсия

Разрыв между возрастом выхода на пенсию и моментом, когда начинаются биологические проявления старости,—это факт. Вспомним, что слово retraite—«отставка»—позаимствовано из военного лексикона. Если следовать этой логике, не оказывается ли «отставка» поражением? Альфред Сови считает, что «для того чтобы завуалировать подлость, которой является исключение человека из профессиональной и социальной жизни, когда он еще хочет и может работать, требуется настоящее ораторское искусство». Смена ритма, переход от активной социальной жизни к совсем иному темпу—проблема для всех, а для тех, кто не желал этого, — настоящая травма. Женщины переживают это легче, чем мужчины, так как в их расписании всегда много времени отводилось домашним делам. Проведенное анкетирование позволяет сделать следующие выводы. Неквалифицированные рабочие и рабочие средней квалификации (продолжительность жизни которых, как мы помним, является самой короткой среди всех социопро-фессиояальных категорий) в основном удовлетворены уходом на пенсию в 6о лет, несмотря на скромность своих ресурсов. Незначительность будущей пенсии и возможность постепенно работать меньше побуждают независимых работников оставлять работу как можно позже. После того как были установлены пожизненные выплаты по случаю ухода с работы, сельскохозяйственные производители стали раньше уходить на пенсию. Дольше всех не уходят с работы представители двух социопрофессиональных категорий, занимающих крайние положения в иерархии доходов. «С одной стороны, это малоквалифицированный обслуживающий персонал с низкими заработками, спрос на который превышает предложение. Сюда входят должности, занимаемые бедными пожилыми людьми (домработницы, к примеру). С другой стороны, это высшие руководящие кадры. Их продолжительная профессиональная деятельность объясняется интересом к работе и высокими заработками»³⁷.