Избранные лекции по психиатрии
Шрифт:
При пролонгации состояния возможна некоторая систематизация бреда, в аффекте появляются идеи виновности — депрессивно-параноидный синдром, и теперь уже один шаг до перехода состояния в этапный параноидный синдром.
Дальнейшее развитие аффективно-бредового синдрома обычно знаменуется появлением антагонистического бреда. Пациенты замечают, что окружающее, и в первую очередь «голоса» разбиваются на две противостоящие группы, (одни — на стороне больного, другие — против). В бреде эти группы борются между собой — борьба двух начал: зла и добра (манихейство).
Появление антагонистического
Процесс может остановиться и на этой стадии; в таком случае он трансформируется в парафренный этап. Процесс может оборваться и быть транзиторным. Наконец, утяжеление состояния приведет к переходу аффективно-бредового синдрома в онейроидную кататонию.
И на этой стадии синдрома наблюдается дихотомия. У одних больных развивается кататоническое возбуждение, чаще — растерянно-патетическое, но возможно и импульсивное, и немое. В другом варианте отмечается собственно онейроидная кататония, чаще негативистичная, но при этом сохраняется мегаломанический фантастический бред с чувством полета. Один наш больной по ночам летал над Москвой и видел, как строительные краны превращаются в огромных динозавров, разрушающих дома и поедающих людей. Другой — представлял Останкинскую башню межпланетным космическим кораблем, который доставил его на созвездие Стрельца, где он был коронован. И подобных примеров много.
Необходимо заметить, что онейроидная кататония может быть состоянием и длиться очень долго, приближаясь тем самым к кататоническому этапному синдрому. В других случаях, чаще транзиторных, онейроидная кататония очень кратковременна и парциальна. Так, наш больной в течение трех суток по ночам впадал в онейроидную кататонию, а на утро с удовольствием рассказывал о своих ночных фантастических полетах; однако, описывая свои переживания, он постоянно сомневался: «То ли спал и видел сон, то ли это действительно происходило со мной».
Со времен Блейлера считается, что онейроид — это помрачение сознания. Так ли это? В помраченных синдромах мышление, в зависимости от тяжести синдрома, нарушается количественно (кататимное, бессвязное, люцидное). В онейроиде мышление изменяется качественно, замещается фантастическим бредом. При помраченном сознании память снижается и постепенно исчезает. При онейроиде — она полностью сохраняется. Начальные проявления помрачения сознания демонстрируют повышенную внушаемость. Онейроид — негативистичен, и что-либо внушить больному невозможно. В помраченном сознании больные в большей или меньшей степени дезориентированы; в онейроиде — у больных наблюдается двойная ориентировка: он и в палате № 6, и одновременно в созвездии Стрельца.
Таким образом, в онейроидной кататонии выпадают как минимум два признака: нарушение памяти и нарушение мышления, а мы знаем, что в помраченном сознании (по К. Ясперсу) есть четыре важных признака, каждый из которых обязателен.
Еще несколько слов об аффективно-бредовом синдроме. Если бред при нем в большей или меньшей степени систематизирован —
Обратим внимание на то, что при классическом развитии аффективно-бредового синдрома он как бы повторяет картину этапных синдромов: неврозоподобных, параноидных, парафренных, кататонических. Однако протекает все значительно острее и, главное, быстрее. В случае кратковременного течения он носит характер транзиторности и не оставляет на личности следов. Совсем необязательно, что структура аффективно-бредового синдрома будет именно классической. Порой вслед за измененным аффектом быстро возникает депрессивно-параноидное состояние (острый параноид) или же онейроидная кататония. Просто в дидактических целях мы расположили бредовые расстройства по степени тяжести.
Наконец, необходимо отметить не только возможность, но и почти обязательность появления при экзацербации психоза тех или иных признаков транзиторных синдромов: антагонистического бреда, перерастания меланхолического параноидного синдрома в острый депрессивно-параноидный либо мерцания бреда положительного или отрицательного двойника. Что же касается бреда особого отношения (дереализационного бреда), то он обязателен для параноидного этапного синдрома. Все это указывает на единство сквозного, этапного и транзиторного синдромов и создает полиморфизм клинических проявлений шизофрении.
Заканчивая описание клинической синдромологии, необходимо еще раз остановиться на основной парадигме, заключенной в этом описании. Этапные синдромы достаточно специфичны, что позволяет верно поставить диагноз и быстро начать лечение заболевания ещё до развития признаков снижения уровня личности. Транзиторные синдромы — относительно специфичны, так как с одной стороны могут не снижать уровень личности, а с другой — нечто подобное наблюдается и в рамках иного психопатологического регистра.
Психопатология наркоманий в свете учения о симптоматических психозах
Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно принято рассматривать симптоматику наркоманий в развитии по стадиям заболевания: начальная (1 стадия), разгар болезни (2 стадия), финал болезни (3 стадия). Многие авторитетные исследователи (С. Г. Жислин, А. А. Портнов, И. В. Стрельчук и мн. другие) сходятся в том, что на начальном этапе заболевания отмечаются псевдоневротические реакции, в разгар болезни — психопатоподобное поведение, в финале — деградация личности. Исследование пациентов при этом в большинстве случаев проводится в условиях стационара после предшествующего запоя или постоянного пьянства, т. е. в состоянии хронической наркотической интоксикации. Таким образом, классическое описание клиники наркоманий касается острой интоксикации, абстиненции, ближайшего постабстинентного периода и очень редко — состояний в длительной ремиссии, что вполне объяснимо.