Избранные лекции по психиатрии
Шрифт:
Еще один странный термин — дилириозно-онейроидное помрачение сознания. В этом термине, по-моему, все смешано, и авторы не доставляют себе труда в нем разобраться. Онейроид сопровождается стройным фантастическим бредом, негативистичен, полон кататонических расстройств. Ему свойственна двойная ориентировка, бредовая отрешенность и невозможность достичь контакта. Наконец при онейроиде отсутствует амнезия. Делирий же характеризуется инкогеренцией, повышенной внушаемостью и сопровождается лишь оборонительными реакциями. Делирию свойственны дезориентировка и симптом пробуждаемости. При делирии наличие амнезии — характернейшая черта синдрома. Т. о., несмотря на полную несопоставимость признаков онейроида и делирия, их почему-то объединяют в один синдром. Но не пишут же коматозно-параноидный синдром!
Вслед за делириозным синдромом наступает сопорозный, более тяжелый и даже угрожающий жизни больного. На этом этапе продуктивная психическая
Следующий синдром — кома. В этом состоянии, не обнаруживается никакой психической деятельности, присутствуют лишь витальные рефлексы (сосудодвигательный, дыхательный), но нет даже таких стойких рефлексов, как роговичный, рефлекс Гальвани. Естественно, это самое тяжелое ургентное состояние, за которым может следовать лишь агония и смерть. Чем длительнее пациент находится в коматозном состоянии, тем выше вероятность смертельного исхода, а если все-таки удается вывести больного из него, то очень велика вероятность грубого психоорганического синдрома. Выход из комы всегда сопровождается длительно сохраняющейся астенией с гиперестетической слабостью, нередок преходящий Корсаковский синдром или псевдопаралитическое слабоумие. Признаки слабоумия в легких случаях постепенно разрешаются, но могут остаться на всю последующую жизнь. Описан акинетический вариант комы, но может наблюдаться и гиперкинетический вариант, — им является эпилептиформный припадок, длительность его, обычно, невелика, он не столь грозен последствиями, как акинетическая кома, не считая возможных травм (переломов, прикусов, ушибов). В качестве эквивалентов эпилептических припадков описывается масса всевозможных расстройств, несомненно, более легких, чем сама гиперкинетическая кома, и можно ли их отнести к этому грозному синдрому, вопрос остается спорным. Как бы то ни было, мы коротко на некоторых из них остановимся.
Сумеречное помрачение сознания сопровождается дезориентировкой с резким психомоторным возбуждением, однако, возможно и упорядоченное поведение, при котором больные ходят по комнате, перебирают вещи, совершают действия автоматического характера (амбулаторные автоматизмы). Попытки вывести их из этого состояния, по большей части, бесплодны, а стремление помешать исполнению тех или иных действий может спровоцировать психомоторное возбуждение с агрессией вплоть до нанесения тяжелых повреждений окружающим. Этим признаком, чаще всего, отличается эпилептиформное возбуждение. Длится сумеречное помрачение сознания обычно недолго (несколько минут), однако, в литературе есть их описания продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда они столь кратковременны, что окружающие не успевают ничего заметить — абсанс (занавеска). Если эпилептиформный припадок, тем более, эпилептический статус — крайне тяжелое состояние, то сумеречные помрачения сознания, длящиеся даже до суток (трансы), как правило, не сопровождаются тяжелыми последствиями, столь характерными для коматозных состояний.
Описанные варианты транзиторных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях — всего лишь умозрительная модель, созданная в дидактических целях. В клинике каждый больной демонстрирует вам всевозможные отклонения от представленной схемы. Чаще всего, весь психоз ограничивается дисфорией, которая прерывается или спонтанно, или лекарственно и не переходит в делирий, сопор, кому. В других случаях возможна более быстрая смена симптомов, что внешне представляется так, как будто кома возникла внезапно (такие варианты наблюдаются при отравлении боевыми отравляющими веществами). Наиболее тяжелый вариант экзогенно-органического психоза, начинающийся, как бы с конца, с комы. Например, травма головы может начаться с комы, переходящей в эпилептиформный припадок (гиперкинетический вариант). Затем следует сопор, потом возможно легкий, кратковременный, не регистрируемый нами делирий и, наконец, длительная дисфория, т. е. в данном случае наблюдаем обратную развертку симптомов. На последовательность и форму транзисторных синдромов большое влияние оказывает повреждающий фактор. Акрихиновые психозы, по большей части, начинаются с маниоформного возбуждения, правда, описаны и акрихиновые депрессии. Форма реагирования на повреждающий фактор во многом зависит от конституциональной предрасположенности. Блейлер, проведя генетическое
Еще раз необходимо напомнить, что транзиторные синдромы будут транзиторными только в случаях их кратковременности. Действительно, оклики, иллюзии, психосенсорные расстройства в гипногагических состояниях, по-видимому, не снизят уровень личности; с другой стороны кратковременные экзогенно органические реакции встречаются на порядок чаще, чем длительные. В качестве примера можно привести обморок и кому. Первый, достаточно повседневное явление в практике врача, второе (кома) — редкое явление и, несомненно, ургентно. Всё это позволяет острые экзогенно-органические реакции преимущественно относить к транзиторным синдромам.
Наконец, хочется обратить внимание на то, что все экзогенно органические реакции сопровождаются расстройством мышления, памяти, эмоций и вездесущей астенией. Это позволяет говорить о наличии признаков острого слабоумия.
Таким образом, подытоживая описания церебрально-органических синдромов, можно построить следующую дидактическую схему: сквозной синдром — хроническая деменция; этапные синдромы — подострая деменция; транзиторные синдромы — острая деменция.
Эндогенно-функциональный регистр
Снижение уровня личности при эндогенно-функциональных заболеваниях
Систематизация и описание признаков эндогенно-функционального регистра являются, по нашему мнению, наиболее трудной задачей. В полной мере это относится и к осевому синдрому. Во-первых, этот сквозной синдром имеет несколько названий — синонимов: атактический дискордантный и, наконец, самый неудачный дисфренический тип снижения уровня личности, Как это часто случается в психиатрии, именно самый неудачный и привился. Во-вторых, признаков дисфрении достаточно много, но не всегда удается наблюдать последовательное их развитие. Нам известны её начальные проявления, и в случае законченного развития — её финал. Есть формы шизофрении, где не удается наблюдать проявление всех признаков. Иногда отдельные признаки имеют место задолго до манифестации психоза. Как бы то ни было, мы попытаемся описать все признаки, большинство из которых обязательны, но сами по себе ещё недостаточны. Необходима совокупность симптомокомплексов, на основании которых без сомнения можно говорить о заболевании шизофренией. Как правило, это заболевание приводит в большей или меньшей степени к снижению уровня личности или формированию дефекта личности, которые ранее рассматривали как слабоумие. Но эндогенное «слабоумие» весьма своеобразно: не нарушается память, не гибнет интеллект. Вот почему «слабоумие» взято в кавычки, хотя этим термином впервые воспользовался Э. Крепелин — отец нозологического направления в психиатрии.
Многие задаются вопросом — почему столь тяжелое и часто трагически заканчивающееся заболевание называется «функциональным»? Частично мы ответили на этот вопрос — не страдает интеллект и память. С другой стороны известны случаи предсмертного выздоровления или исчезновения всей болезненной симптоматики под влиянием определенного психологического стресса. В известной монографии «Старые и новые проблемы психиатрии» В. А. Гиляровский описывает пациентов, приходивших к нему после бомбежек Москвы в ВОВ, у которых «исчезали голоса», «прояснялось сознание». Все это указывает на функциональный характер заболевания. Тем более что сколь-нибудь убедительных данных, указывающих на морфологические изменения мозга до настоящего времени не выявлено. По-видимому, болезнь развивается на субклеточном уровне. Решение этой проблемы, наверное, — первоочередная задача молодых энергичных психиатров.
Попытаемся описать признаки снижения уровня личности при шизофрении. Наиболее важные из них — собственно дереализационные и деперсонализационные опишем в последнюю очередь.
Начнем описание сквозного синдрома со снижения энергетического потенциала (по Конраду). Термин — образен, т. к. мы не можем «взвесить», определить количественно энергетический потенциал пациента до заболевания и в его финале. Конечно же, наиболее информативны заявления лиц с высоким интеллектом. Такие больные отмечают, что у них появилась не свойственная им ранее лень (уровень лени), которая приводит ко все более пассивному существованию в среде. «Лень» носит своеобразный характер, в первую очередь она распространяется на умственный труд, в то время как физические нагрузки могут даже ненадолго активизировать интеллект больного. В связи, с чем этот признак часто называют псевдоастенией. Лёгкая лень, которая постепенно усиливается, в конечном итоге может привести к абулии — полному обезволиванию личности вплоть до того, что пациенты перестают следить за своим внешним видом и даже утрачивают желание соблюдать элементарные санитарно-гигиенические требования.