Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Решетников Михаил Михайлович

В Англии, как известно, есть специальные государственные диагностические службы, которые определяют, куда или к кому лучше направить этот «страховой случай». Может быть, стоило бы уловить и эту тенденцию?

Если эти диагностические службы появятся, они, безусловно, должны быть государственными. Но это вовсе не значит, что и психотерапия должна быть только государственной. Если обратиться к тенденциям, то легко заметить, что частный сектор в современной российской медицине наиболее интенсивно развивается в таких сферах, как психотерапия, стоматология, косметология, массаж и мануальная терапия, а также психофармакология и пищевые добавки, то есть там, где речь идет не о жизненных показаниях, а о качестве жизни. Почему бы не переложить эти сферы на частный сектор практически полностью (за исключением социально незащищенных категорий населения) и разгрузить таким образом не слишком обильный бюджет Министерства здравоохранения, а высвободившиеся

средства направить в область финансовоемких высоких медицинских технологий? Как известно, любые тенденции можно пресечь, но обычно законодатели стараются их улавливать, канализовать и использовать в интересах государства.

Неопределенность статуса психотерапии

Борьба за психотерапевтический рынок дополняется «неурегулированностью» отношений с психиатрией. Если кратко сформулировать эту проблему, то ее суть состоит в том, что каждый уважающий себя психиатр считает себя «немного психотерапевтом» и не склонен рекомендовать пациенту обратиться к специалисту в смежной области знаний и практики – это с одной стороны. А с другой – квалифицированный психотерапевт, как правило, не очень доверяет психиатру, так как обычно имеет опыт ситуаций, когда направленный им для консультативной помощи к психиатру пациент возвращался с «пачкой рецептов» и рекомендацией «бросить эту ерунду» (в одних случаях это может относиться к проблемам пациента, а в более «жестких» – и к психотерапии в целом).

Психотерапевты очень любят винить во всем психиатров. Но всегда ли они (то есть мы – психотерапевты) правы? Попробуем взглянуть на проблему с иной точки зрения. Одной из современных тенденций является расширение основных направлений деятельности системы здравоохранения в область, традиционно обозначаемую как социальная сфера. Психотерапия не является исключением. Но она гораздо больше, чем все остальные направления медицины, выходит за рамки того, что традиционно принято относить к здравоохранению. Являются ли, например, межличностные и внутриличностные конфликты, неудовлетворенность сексом, недостаточной общительностью или способностью нравиться другим, а также затруднения в разрешении проблемных ситуаций личной жизни и даже суицидальные мысли, наркомания, курение или разногласия в решении вопросов планирования семьи (составляющие в совокупности более 50 % причин обращений к психотерапии) сугубо медицинскими или хотя бы чисто психиатрическими проблемами?

Не является ли нонсенсом то, что психиатр несет ответственность за суицид пациента почти в той же мере, что и хирург за летальный исход на операционном столе? Кто вообще может отвечать за волю, мотивации, аффективные порывы или поступки другого? Еще один аспект той же проблемы: почему практически во всех руководящих документах психиатр оказывается более ответственным, чем психотерапевт? Почему мы никак не можем признать, что психиатрия и психотерапия – это не только родственные, но и качественно различные специальности, в которые приходят люди с исходно различными профессиональными установками?

Специфика содержания и задач психотерапии

Как отмечает Б.Д. Карвасарский с соавторами [6] (2000): «В русскоязычной литературе… принятым является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Если убрать из этого определения «лечебного» и «больного», то от медицины практически ничего не остается, так как воздействием на психику занимаются и педагогика, и телевидение, и политика, и реклама и т. д. Через психику и на психику воздействуют все: от первого (еще внутриутробного) контакта ребенка с матерью до последнего – со священником, родственником, близким другом и врачом. Напомним также, что многие из обращающихся к психотерапевтам и психологам ни соматически, ни психически больными не являются и ни в каком воздействии на организм не нуждаются.

6

Карвасарский Б.Д. (ред.) Психотерапевтическая энциклопедия. Санкт-Петебург: Питер, 2000.

Борис Дмитриевич Карвасарский

Правда, не будем здесь лукавить и передергивать, психотерапия – это особый вид общения, имеющий очень солидное научное и эмпирическое обоснование, которому учат долго и основательно, особенно с точки зрения того, где искать корни самых различных психологических проблем и каковы могут быть формы и методы их разрешения.

Отношение к психотерапии как профессии, по определению уже упомянутого Б.Д. Карвасарского,

«второго сорта» остается преобладающим. Здесь много вины самой психотерапии, очень мало апеллирующей к обобщению клинических данных и эксперименту. Но есть и чисто бытовая причина. Многие, в том числе врачи, считают психотерапию разновидностью обычной беседы, с которой она не имеет ничего общего, кроме того, что и там и здесь используются слова. Чтобы еще раз прояснить это широко распространенное заблуждение, позволим себе еще одно образное сравнение: мы все умеем пользоваться ножом, скальпель – это тоже вариант ножа, и им также можно воспользоваться в бытовых целях. Но возьмет ли на себя смелость умеющий пользоваться ножом на бытовом уровне оперировать, например, мозг человека, который устроен намного проще, чем психика? То, чему труднее всего научиться будущему терапевту, – умение постоянно анализировать не что говорит пациент, а как он говорит, и почему он говорит именно об этом, а также как это соотносится с состоянием его аффективной сферы, психическим развитием и актуальным психоэмоциональным состоянием и массой других психических параметров, одно перечисление которых заняло бы несколько страниц. Не говоря уже о том, что реакции квалифицированного терапевта всегда строго соотносятся с конкретной методикой и методологией, формой патологии и этапом лечения. И представление о психотерапевте, дремлющем в кресле напротив или у изголовья пациента, не имеет ничего общего с его сверхдетерминированным интеллектуальным и эмоциональным напряжением. Те, кто работает в рамках реальной психотерапии, хорошо знают, что при эффективной работе специалист просто не в силах принять более 6–8 пациентов за полный рабочий день.

Тем не менее вопрос о целях и задачах психотерапии остается достаточно сложным. Пролистав несколько авторитетных изданий, я нигде не обнаружил их четкого определения. В большинстве случаев цели и задачи психотерапии идентифицируются с проблемами пациентов (или подменяются ими): «разрешение внутри- и межличностных конфликтов», «оказание помощи в раскрытии потенциала и самореализации личности», «повышение чувства ответственности за свои решения и свое поведение», «расширение временной перспективы», «улучшение социального самочувствия и социальной адаптации» и т. д. и т. п. В какой мере это относится к психиатрии?

Здесь, после некоторой апологии, мы вынуждены говорить преимущественно о недостатках. В силу специфики «работы за закрытой дверью» каждый конкретный случай психотерапии фактически всегда оказывается вне профессионального или какого бы то ни было иного контроля. Современная законодательная база вообще не регулирует вопрос о том, кто может заниматься психотерапией. Если быть более точным, то эта законодательная база прикрывается «фиговым листком», на котором начертано, что психотерапия – это медицинская специальность, которой в соответствии с российскими законами и приказами Министерства здравоохранения может заниматься только врач-психиатр, имеющий дополнительную подготовку, и т. д. Но все мы знаем, и это уже отмечалось, что это положение повсеместно не выполняется, и, осмелимся предположить, никогда не будет выполняться. Психологам теми же актами предписано заниматься только «психологическим консультированием», но ни в коем случае не психотерапией, хотя в чем разница между первым и вторым (с точки зрения психотерапевтического процесса) вам не скажет никто. В обоих случаях встречаются два человека, и их интеракция осуществляется преимущественно в форме разговорной речи и некоторых невербальных компонентов. Есть только одна разница, но опять же – нес точки зрения процесса: психотерапевт с предшествующей психиатрической подготовкой обладает правом назначения медикаментозного лечения и установления психиатрического диагноза, а психолог (впрочем, как и врач, который стал психотерапевтом, минуя психиатрию) – нет. Но наличие или отсутствие этих прав не имеет никакого отношения к проблеме профессиональной компетентности психотерапевта.

Добавим к этому, что, за исключением первых мучительных попыток введения института профессионального тренинга и супервизий в рамках таких направлений психотерапии, как психоанализ и гештальт, ни в процессе обучения психотерапевта, ни в процессе его практики к уровню его компетентности и способности к этой деятельности фактически не предъявляется никаких требований (и даже если апеллировать к квалификационным тестам, они характеризуют знания, но не навыки и содержание профессиональной деятельности специалиста).

Характерно, что даже чрезвычайно деликатные попытки «приоткрыть закрытую дверь» наталкиваются на тезис о приоритете конфиденциальности и авторитета специалиста, являющегося самостоятельным лечебным фактором. И это действительно сложный вопрос: что важнее – контроль над содержанием практики, реальное исследование ее эффективности и изучение опыта или конфиденциальность, открывающая неограниченные возможности для паранаучных спекуляций?

О единстве теории и практики