Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия
Шрифт:
1) рост общего количества и удельного веса психопатологии,
2) повышение стоимости психотерапевтических услуг,
3) незначительное увеличение количества случаев госпитализации,
4) повышение ориентации на амбулаторную психотерапевтическую помощь,
5) пугающий рост расходов на медицину в целом,
6) беспрецедентный рост расходов на оказание психотерапевтической помощи,
7) невозможность обеспечения растущего социального запроса на основе общедоступной (бесплатной государственной) и даже страховой медицины.
В организации психотерапии:
1) расширение
2) повышение общего спроса на получение психотерапевтической помощи,
3) увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений,
4) неэффективность нематериальных методов стимулирования специалистов,
5) усиление внимания к вопросам подготовки специалистов,
6) последовательное расширение взаимодействия врачей-психотерапевтов с немедицинскими и неспециализированными формами оказания психотерапевтической помощи (реализуемой психологами, врачами общей практики, социальными работниками и медицинскими сестрами по уходу),
7) повышение ориентации на качество работы и общественную экспертизу деятельности специалистов.
В методологии психотерапии:
1) усиление внимания к проблемам диагностики, выбора метода и определения протяженности курса психотерапии с точки зрения их адекватности имеющейся патологии,
2) расширение методических подходов психотерапии преимущественно за счет обращения к психологическим и социально-психологическим концепциям,
3) ориентация на разработку методов объективного контроля за ходом и результатами психотерапевтической помощи, повышение внимания к научному обоснованию и научному анализу психотерапевтической практики,
4) формирование представлений об обязательности сочетания психиатрического и психотерапевтического подходов как с точки зрения комплексности терапии, так и с позиций контроля за реакциями пациентов на психофармакологическое воздействие.
2. О связи психики и соматической иннервации – проблема психосоматики
Личность каждого человека как био-психо-социального существа презентируется в трех основных аспектах: телесном (соматическом), психическом и социальном – которые тесно взаимосвязаны. Тем не менее каждый из них является относительно независимым.
Излагая проблему в ее историческом развитии, следует сразу отметить, что понятие «психосоматика» традиционно используется в случаях, когда требуется подчеркнуть единство и установленные или даже гипотетические взаимосвязи психических и соматических функций. Однако при этом несколько ускользают от внимания и недооцениваются социальные факторы (прежде всего факторы, связанные с межличностными отношениями, а также в целом отношения с социумом), роль которых может быть ничуть не меньше физиологической и психологической составляющей этих расстройств.
Те или иные заболевания определяются как психосоматические только в случае, когда:
а) симптомы невроза или тяжелые (точнее, индивидуально глубоко значимые) психические травмы предшествуют и лишь затем проявляются в форме расстройств соматических функций;
б) имевшиеся до появления соматических
Как известно, понятие конверсии было предложено Зигмундом Фрейдом для описания, по определению автора, «трудно доступного» для осмысления «прыжка из психики в соматическую иннервацию» [8] . Эта гипотеза впервые была сформулирована 3. Фрейдом в рамках концепции психической энергии, которая качественно отличается от физических и физиологических подходов. Чтобы не вдаваться в длительные обоснования, приведем примеры, которые всем длительно практикующим клиницистам хорошо известны. Многим из нас приходилось наблюдать пациентов, в том числе даже в хосписах, которые, будучи крайне истощены соматически, демонстрировали примеры высочайшего уровня оптимизма и психической энергии, поддерживая окружающих товарищей по несчастью и даже персонал. Точно так же большинство из нас встречались с пациентами (чаще всего депрессивного плана), у которых при полном соматическом здоровье ведущим признаком страдания являлось полное отсутствие признаков психической энергии.
8
См. работы 3. Фрейда «Защитные психоневрозы» (1894) и «Исследование истерии» (1895).
Идея соматизации психической травмы и переживаний
Многими специалистами нередко весьма примитивно воспринимается введенное в психологию еще в конце XIX в. понятие «психической энергии», поэтому, прежде чем перейти к последующему материалу, обратимся к наиболее продуктивной гипотезе о ее содержании. Постараюсь описать это наиболее простым языком, как это сделал в свое время 3. Фрейд.
Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное – несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что получило наименование «суммы возбуждений». А поскольку одной из задач психической регуляции, впрочем, как и соматической, является поддержание ее (собственного) стабильного состояния, тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и/или обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза.
Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, в примитивном варианте отреагирования, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Аналогичные механизмы действуют и в случаях оскорбления, обиды, унижения и т. д. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии) или подобный примитивный ответ запрещен культурой. И тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. п., вплоть до аутоагрессии (то есть нанесения повреждений самому себе, чтобы как-то снизить уровень психического возбуждения). Главное состоит в том, что реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание.
Конец ознакомительного фрагмента.