Изоиммунизация при беременности
Шрифт:
44. Pulsed doppler flow-velocity waveforms before and after intrauterine intravascular transfusion for severe erythroblastosis fetalis / Copel J. A. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1988. —Vol. 158.—P. 768–774.
45. Queenan J. T. Amniocentesis and isoimmunization // Rh Hemolytic Disease. New Strategy for Eradication/ eds.F. D. Frigo-letto, J.F. Jewette, A. A. Kongugres. – Boston: Hall Medical, 1982. —P.125–134.
46. Ultrasonographic fetal spleen measurements in red cell al-loimmunized pregnancies / Oepkes D. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1993. —Vol. 169.—P. 121–128.
47. Wong G., Levine D. Increased systolic peak velocity in fetal middle cerebral artery blood flow shown by doppler sonography in acute fetomaternal hemorrhage // J. Ultrasound Med. – 2005. – Vol. 24. – P. 243–246.
Глава III
Разработка методов лечения тяжелых форм аллоиммуиной анемии у плода являлась и продолжает оставаться предметом многолетних исследований акушеров и перинатологов. До настоящего времени не существует этиопатогенетических методов лечения гемолитической болезни плода в начальной стадии заболевания. Нет убедительных данных о положительном влиянии на течение заболевания у плода каких-либо медикаментозных средств или процедур. Сообщения о возможном лечебном влиянии на плод антигистаминных препаратов, кортикостероидов, глюкозы с аскорбиновой кислотой, вводимых беременной, не были подтверждены рандомизированными исследованиями.
В процессе исследований стало ясно, что наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм аллоиммунных эритропений, в том числе гемолитической болезни плода, является переливание ему отмытых эритроцитов донора, обеспечивающее коррекцию тяжелой анемии, следствием которой является отечная форма заболевания. Терапевтический эффект еще одного метода лечения – плазмафереза – является предметом дискуссии.
Плазмаферез
Интерес к плазмаферезу как методу лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода, относится к концу 80 годов XX века. Попытки оценить в рандомизированных исследованиях эффективность монотерапии плазмаферезом тяжелых форм изоиммунизации были затруднены, поскольку этот метод в большинстве случаев был использован в комплексе с другими, в том числе с внутриутробными трансфузиями.
Те исследователи, которые пытались применять плазмаферез при беременности для лечения тяжелых форм изоиммунизации, начинали его использовать с 12 недель. Такой подход был оправдан, поскольку стало известно, что к этому сроку беременности наблюдается перенос от матери к плоду через плаценту до 60 % IgG1 и до 30 % IgG3.
Были апробированы различные режимы проведения плазмаферезов. Так, одна группа исследователей рекомендовала проводить массивные плазмообмены – до 2–3 литров плазмы 2–5 раз в неделю. Другие же считали, что объем плазмообмена не должен превышать 1 литра и проводиться не чаще одного раза в неделю. Результаты этих исследований противоречивы.
Robinson А.Е. и Tovey L. А. (1980) проанализировали динамику титра анти-D-антител у беременных, которых лечили еженедельными плазмаферезами. Авторы отметили, что реакция на это лечение у пациенток была различной. У одних – титр антител значимо снижался и оставался таковым до конца беременности; у других – снижался до 32 недель, а затем значительно нарастал; у третьих – оставался высоким, несмотря на проводимые плазмаферезы. При этом во всех случаях наблюдалось значительное увеличение титра антител после родоразрешения – на 66-1566 % от начального уровня.
В настоящее время отсутствуют убедительные данные о возможности использования
По нашему убеждению, серийные плазмаферезы могут быть использованы на этапе предгравидарной подготовки высоко сенсибилизированных пациенток, имеющих агрессивные субклассы антител и планирующих беременность. Кроме того, этот метод может быть использован в тех случаях, когда внутриутробные трансфузии плоду по разным обстоятельствам вообще невозможно осуществить или можно осуществить отсрочено. Однако очевидно, что плазмаферез не может быть основным методом лечения тяжелых форм изоиммунизации при беременности и не может гарантировать хороший перинатальный исход при развитии у плода тяжелой анемии.
Единственным эффективным патогенетически обоснованным методом лечения аллоиммунных эритропений у плода являются внутриутробные трансфузии ему отмытых эритроцитов донора.
Внутриутробные трансфузии
Впервые внутриутробное лечение плода при гемолитической болезни было описано A. W. Liley в 1963 году. Он осуществил эту задачу методом интраперитонеальной трансфузии.
В 1981 году С. Н. Rodeck и соавторы опубликовали новый способ коррекции анемии у плода при изосенсибилизации. Они предложили проводить трансфузию под визуальным контролем фетоскопа в сосуды хориальной пластины. Модификация метода коррекции анемии у плода была предложена J. Bang и соавторами (1982), которые осуществили внутриутробную внутрисосудистую трансфузию под ультразвуковым контролем уже непосредственно в вену пуповины.
В дальнейшем C.R. Harman и соавторы (1990) провели сопоставление эффективности внутриутробного лечения тяжелых форм изоиммунизации методом внутрисосудистой и интраперитонеальной трансфузии. Авторы показали, что внутрисосудистая трансфузия была предпочтительна во всех случаях, когда было показано плоду внутриутробное лечение. При этом, если у плода наблюдалась отечная форма заболевания, внутрисосудистая трансфузия эритроцитов донора была почти вдвое более эффективна по сравнению с внутрибрюшным их введением (86 % и 48 % соответственно).
В дальнейшем различные исследователи двумя путями пытались усовершенствовать технику внутрисосудистых переливаний. В первом случае техника переливания была подобной той, которая применяется у новорожденных при заменном переливании крови. Однако в настоящее время повсеместно применяется другой метод – прямого внутрисосудистого переливания без обратного оттока. Это объясняется отсутствием необходимости элиминировать билирубин из фетального кровотока, поскольку он выводится через плаценту. Следовательно, это позволяет проводить инвазивную процедуру в короткий срок. В свою очередь операции интраперитонеального введения плоду эритроцитов в настоящий момент стали представлять в большей степени исторический интерес. Хотя отдельные авторы рекомендуют сочетать оба пути введения плоду эритроцитов, поскольку это снижает темпы падения у плода значений гематокрита после переливания.
Статистика свидетельствует о том, что тяжелая анемия развивается примерно у 25 % всех плодов, имеющих риск развития иммунного отека. При этом оставшиеся 75 % плодов не требуют проведения инвазивных внутриматочных вмешательств. Эти плоды имеют преимущественно желтушный вариант течения заболевания, при котором основные лечебные мероприятия будут разворачиваться у новорожденных. Около 40 % из них при рождении имеют гипербилирубинемию, а также гемолитическую анемию легкой и средней степени тяжести.