Изоиммунизация при беременности

Айламазян Эдуард Карпович

Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke. Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (pH 3,3).

Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты

плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери.

Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).

Для адекватного выполнения теста Kleinhauer-Betke важно тщательно готовить мазок, правильно калибровать микроскоп, верифицировать и подсчитывать клетки. Несоблюдение методических правил приводит к диагностическим ошибкам, влекущим к ложноположительным и ложноотрицательным его результатам.

Еще одним методом контроля плодово-материнских трансфузий является проточная цитометрия. Этот метод основан на идентификации D-положительных эритроцитов в присутствии D-отрицательных эритроцитов. В прямом тесте используется меченый флюорохромом анти-D, а в непрямой версии этого теста используется меченый флюорохромом анти-IgG.

Для выполнения проточной цитометрии требуется дорогостоящий проточный цитометр. Этот факт наряду с высокими методическими требованиями к выполнению теста делают его осуществимым только в референсных лабораториях.

Чувствительность проточной цитометрии составляет 1:1000, что соответствует объему плодово-материнской трансфузии около 2 мл. Если объем трансфузии составляет менее 2 мл, чувствительность теста падает. Однако все равно при больших объемах плодово-материнских трансфузий у проточной цитометрии чувствительность выше, чем у Kleinhauer-Betke теста, поскольку она обеспечивает подсчет большего количества клеток. Метод проточной цитометрии значим, если есть предположение, что плод может быть резус-отрицательным, поскольку его выполнение помогает избежать ненужных дополнительных введений иммуноглобулина.

Для подсчета D-положительных клеток плода кроме двух вышеуказанных методов используют серологические тесты. Однако они могут использоваться только как скринирующие и по ним невозможно точно рассчитать объем плодово-материнского кровотечения.

Расчет величины плодово-материнской трансфузии

Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.

Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии рассчитывают по формуле P. L. Mollison.

Формула

основана на следующих предположениях: средний объем эритроцитов матери составляет 1800 мл, размер фетальных клеток на 22 % больше материнских и только 92 % фетальных клеток окрашивается. Согласно этому считают, что:

Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии по формуле P. L. Mollison: методом Kleinhauer-Betke выявлено 8 фетальных эритроцитов на 8000 материнских.

Расчет объема плодово-материнской трансфузии при проточной цитометрии основан на индивидуальном подсчете в крови матери числа D-позитивных и D-негативных эритроцитов. При этом также считают, что средний объем эритроцитов у матери составляет 1800 мл.

Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии: методом проточной цитометрии выявлено 2000 D-позитивных клеток на 200000 D-негативных. Отношение D-позитивных к D-негативным эритроцитам равно 1:100.

Было показано, что при вычислении у одной беременной объема плодово-материнских трансфузий двумя способами в ряде случаев объем плодово-материнской трансфузии, основанный на подсчете фетальных эритроцитов методом Kleinhauer-Betke, бывает больше такового, определенного на основании проточной цитометрии. Одной из причин этого являются ложноположительные результаты при определении фетальных эритроцитов методом Kleinhauer-Betke.

Литература к главе III

1. Акушерство: национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1200 с.

2. Васильева 3. Ф. Антиген-несовместимая беременность и методы защиты плода и новорожденного при иммунологическом конфликте: автореф. дис… д-ра мед. наук. – Л., 1972.

3. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвук, диагностика в акуш., гин. и перинат. – 1993.– № 3.– С. 33–39.

4. Михайлов А. В., Константинова Н. Н., Пигина Т. В. Внутриматочные переливания как способ лечения отечной формы гемолитической болезни плода // Акушерство и гинекология. – 1990.– № 7.– С. 41–45.

5. Полякова Г. 77. Гемолитическая болезнь новорожденных при резус-сенсибилизации матерей переливанием крови // Акушерство и гинекология. – 1957. – № 3.– С. 9–13.

6. Шелаева Е. В., Павлова Н. Г. Перинатальные исходы при лечении тяжелых форм изоиммунизации // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – № 5. – С. 44–50.