Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

 

Аналогичным образом можно измерить и величину внутрисердечного шунтирования крови, например при дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородок. Кроме того, на основе результатов допплер-ЭХОКГ можно вычислить и градиент давления крови между различными камерами сердца. Это позволяет количественно оценить степень стенозирования клапанов. Например, чем больше градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, тем в большей степени стенозирован митральный клапан. С помощью допплеровского метода исследования определяют линейную скорость кровотока, пиковый градиент давления (произведение пиковой скорости кровотока, возведенной в квадрат, на 4) и средний градиент давления (интегральный

показатель изменения градиента давления во времени). Изучение формы кривой допплеровского метода позволяет рассчитать площадь открытия митрального и аортального клапанов сердца. На основании этих параметров можно судить о степени стеноза клапана.

В настоящее время допплер-эхокардиография рассматривается как средство выбора для распознавания и оценки выраженности стенозов и недостаточности клапанов сердца, а также пороков сердца, связанных с внутрисердечным шунтированием крови. Проведенные исследования показали высокую степень корреляции между величиной сердечного выброса, измеренного с помощью принципа Допплера и вычисляемому по считающемуся эталонным методу Фика. Используя допплеровский метод на основании формы кривой потока в легочной артерии, градиента давления трикуспидальной регургитации и степени коллабирования нижней полой вены, можно достоверно определить давление в легочной артерии.

Помимо импульсного и постоянноволнового в современных эхокардиографических аппаратах используется цветовое допплеровское картирование. Эта методика позволяет наложить закодированные разными цветами скорости кровотока на двухмерное или трехмерное ультразвуковое изображение камер сердца. Красным цветом обычно обозначают кровоток, направленный к датчику, а синим – от него. При этом чем светлее оттенок цвета, тем больше скорость кровотока. При сверхвысоких скоростях и турбулентном типе кровотока возникает искажение допплер-сигнала, что приводит к наложению друг на друга цветов, обозначающих противоположное направление потоков крови. Иногда в дополнение к красному и синему используется зеленый цвет, обозначающий наличие турбулентного кровотока.

Цветовое сканирование, дающее двух– или трехмерное изображение внутрисердечных потоков, повысило диагностические возможности допплеровского исследования. Наибольшие преимущества оно дает при оценке наличия клапанной регургитации и внутрисердечных шунтов.

Помимо определения скорости движения крови в современных ультразвуковых системах, есть возможность определения скорости движения плотных структур (миокарда, клапанов) – тканевое допплеровское исследование. С его помощью можно исследовать скорость движения отдельных сегментов миокарда, поскольку при ишемии нарушается не только амплитуда движения, но и ее скорость. При тканевом допплеровском исследовании можно получить как цветную двухмерную картину движущегося сердца (при этом цвет и его оттенок будут показывать скорость и направление движения сегмента миокарда), так и кривую движения отдельной точки. Так же тканевой допплер используется для изучения глобальной сократимости правого и левого желудочков на основании характера и скорости движения кольца митрального и трикуспидального клапанов. Помимо систолической функции с помощью тканевого допплеровского исследования можно выявить и определить степень диастолической дисфункции.

В последние годы появились разновидности тканевого допплеровского исследования, направленные на качественную оценку региональной сократимости миокарда. С помощью тканевого допплеровского метода возможно количественное измерение показателей регионарной деформации ткани и скорости ее деформации (Strain и Strain Rate).

Чреспищеводная эхокардиография

По сравнению с трансторакальным исследованием визуализация при чреспищеводном ЭХОКГ-исследовании существенно лучше: отмечается

меньшее количество артефактов, выше информативность цветного допплеровского картирования. Это достигается близостью расположения датчика к сердцу, отсутствием помех между датчиком и структурами сердца (легкие, передняя грудная стенка), возможностью использования более высокочастотного датчика. Однако не во всех случаях чреспищеводное исследование предпочтительнее трансторакального. Верхушка сердца в ряде случаев лучше визуализируется при трансторакальном исследовании из апикального доступа. Субкостальный доступ позволяет лучше рассмотреть правый желудочек, особенно его апикальные сегменты, по сравнению с ЧП-исследованием. Дугу аорты адекватно визуализировать при чреспищеводной ЭХОКГ не удается, в этом случае остается преимущество у трансторакального исследования (супрастернальный доступ). К минусам чреспищеводного исследования относятся его инвазивность, дороговизна оборудования, необходимость обучения персонала. Перед проведением ЭХОКГ необходимо предварительное исследование пищевода и желудка для исключения их возможного повреждения (рубцовые стриктуры, дивертикулы, новообразования и т. п.). Таким образом, чреспищеводное исследование не может являться скрининговым методом, и для его проведения необходимы дополнительные показания (табл. 9–1).

Таблица 9–1. Показания к проведению чреспищеводной эхокардиографии

Неадекватная визуализация при трансторакальном исследовании.

Поиск внутрисердечных тромбов.

Заболевания аорты (подозрение на абсцесс корня аорты, подозрение на расслаивающую аневризму аорты).

Исследование клапанов сердца перед решением вопроса о реконструктивной операции.

Подозрение на инфекционный эндокардит.

Подозрение на дисфункцию протезированного клапана.

Необходимость интраоперационной эхокардиографии.

Исследование структур, удаленных от передней грудной стенки.

С развитием ультразвуковых технологий уменьшается количество пациентов, у которых не удается добиться хорошей визуализации при трансторакальном ультразвуковом исследовании. Как правило, это больные с узкими межреберьями или эмфиземой легких, поскольку костная ткань и воздух являются препятствием для ультразвука. Часть информации удается получить у таких пациентов при трансторакальном исследовании, используя субкостальный доступ, но иногда метеоризм делает это невозможным. В этой ситуации получить хорошую визуализацию можно только при чреспищеводном исследовании.

При трансторакальном исследовании невозможно гарантировать отсутствие внутрисердечных тромбов. Наиболее частая причина тромбообразования в полостях сердца – мерцательная аритмия, при этом тромбы образуются в полостях левого и правого предсердий, и диаметр их может составлять всего 2–3 мм. Наиболее частая их локализация – ушки, которые при трансторакальном исследовании адекватно визуализировать невозможно. Этот вопрос крайне важен при решении восстановления синусового ритма, поскольку в этом случае возможна так называемая нормализационная эмболия. При возобновлении нормальной механической функции предсердий они могут выдавить в системный кровоток содержащиеся в них тромбы. Наиболее детально при чреспищеводном исследовании изучают ушко левого предсердия, поскольку эмболия артериальной системы может повлечь за собой наиболее тяжелые последствия. Тромб 2–3 мм в диаметре не значим для системы легочной артерии, однако подобный тромб в артериальной системе может окклюзировать среднемозговую артерию и вызвать фатальные последствия. Значимость небольших тромбов в правом предсердии возрастает при наличии шунтов между левыми и правыми отделами сердца (дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки), так как в этом случае возможна «парадоксальная эмболия».